_{а — начальное отведение бедра в тазобедренном суставе. Хладагент параллельными линиями наносят над проводящими мышцами в дистальном направлении;}

_{б — начало дугообразного движения от отведения к приведению, продолжают обрабатывать все мышцы подколенного сухожилия в дистальном направлении;}

_{в — бедро перемещают до состояния сгибания в тазобедренном суставе;}

_{г — во время полного сгибания в тазобедренном суставе стопу сгибают назад в голеностопном суставе, воздействуя хладагентом на область икроножной мышцы и зоны ее отраженной боли;}

_{д — при полном сгибании и приведении бедра в тазобедренном суставе хладагентом должны быть орошены латеральная широкая мышца бедра, а также прилежащие двуглавая мышца бедра и доступные ягодичные мышцы. До этой процедуры или после нее проводят периодическое охлаждение и растягивание околопозвоночных мышц на уровне пояснично-грудного и крестцового отделов позвоночника, а также всех ягодичных мышц. Между циклами необходимо делать паузы и согревать кожу.}

Периодическое охлаждение и растягивание мышц — сгибателей голени обычно приводит к одному из наиболее выраженных положительных эффектов этого вила лечения. Перед проведением этой процедуры больной в положении сидя с вытянутыми ногами пытается дотянуться до носков и замечает, насколько он способен это сделать. Позже он может сравнить диапазон движений до лечения и после него и оценить его эффективность.

Использование льда для периодического охлаждения и растягивания описано в главе 2, разделе 2 данного тома, а аэрозольного хладагента — в главе 3, разделе 12 тома 1 [98]. Следует избегать избыточного растягивания при разболтанности суставов. Методики усиленной релаксации и растягивания представлены в главе 2, разделе 2, а альтернативные методы — в главе 2, разделе 3 этого тома.

Поскольку уплотненные нижние длинные околопозвоночные мышцы и ягодичные мышцы, особенно большая ягодичная, могут ограничивать сгибание в тазобедренном суставе, иногда бывает необходимо сначала провести периодическое охлаждение и растягивание этих мышц и только потом заняться мышцами — сгибателями голени.

Начать периодическое охлаждение и растягивание мышц — сгибателей голени можно с простого сгибания выпрямленной ноги в тазобедренном суставе, нанося хладагент в дистальном направлении от ягодицы, над мышцами подколенного сухожилия и по задней поверхности колена. Однако это резко приводит к положительному эффекту в качестве первого этапа лечения, так как любое уплотнение в задней части большой приводящей мышцы будет блокировать полное удлинение мышцы — сгибателя голени, особенно медиальных.

Следовательно, первым этапом лечения мышц — сгибателей голени будет пассивное удлинение большой приводящей мышцы. Больной лежит на спине достаточно далеко от края стола, чтобы можно было обеспечить полное отведение пораженной ноги. Врач держит ногу за лодыжку и отводит бедро в тазобедренном суставе, нанося параллельные линии льдом или хладагентом в проксимальном направлении таким образом, чтобы обработать область большой приводящей мышцы (см. рис. 16.11, а) [92, 93]. Бедро удерживают почти параллельно полу, а нога должна быть выпрямлена в коленном суставе. Циклы сочетанного периодического охлаждения с пассивным отведением повторяют до тех пор, пока не прекратит увеличиваться объем подвижности или же она полностью не восстановится.

Второй этап начинается при отведенном бедре. Стопу постепенно поднимают, приводя ногу и удерживая сгибание в тазобедренном суставе. После этого меняют направление воздействия хладагентом: параллельные линии орошения ориентируют в дистальном направлении, обрабатывая при этом всю область полуперепончатой и полусухожильных мышц, а также их зоны отраженной боли (см. рис. 16.11, б). По мере постепенного приведения бедра размер орошаемого хладагентом участка увеличивается в латеральном направлении, охватывая двуглавую мышцу бедра, доступные ягодичные мышцы и латеральную широкую мышцу бедра (см. рис. 16.11, в, г и д). Необходимо, чтобы периодическое охлаждение охватывало кожу над мышечными волокнами, подвергающимися удлинению. Часто больной, если его спросить, может сам указать участок, который более всего требует охлаждения. Воздействие льдом или хладагентом в этом участке обычно приводит к моментальному исчезновению уплотнения в мышце и значительному увеличению объема подвижности.

На последнем этапе, когда нога достигает вертикального положения (ни отведенного, ни приведенного) (см. рис. 16.11, г), стопу плавно сгибают назад в голеностопном суставе (рис. 16.7, б), а холодовое воздействие распространяют на мышцы икры. Затем продолжают пассивное приведение, пока бедро не будет полностью приведено и согнуто в тазобедренном суставе (см. рис. 16.11, д), при этом льдом или хладагентом полностью обрабатывают двуглавую мышцу бедра, доступные ягодичные мышцы, а также большую часть полусухожильной и полуперепончатой мышц.

На несколько минут прикладывают горячий влажный компресс, чтобы согреть кожу, когда больной расслабляется, и проводят лечение противоположной ноги. Лечение мышц — сгибателей голени всегда необходимо проводить с обеих сторон. После согревания больной несколько раз выполняет полный цикл активных движений, от полного разгибания до максимального сгибания в тазобедренном суставе ноги, выпрямленной в коленном суставе, чтобы восстановить нормальную деятельность мышц.

Теперь, когда бальной в положении сидя с вытянутыми ногами пытается дотянуться кончиками пальцев до носков, увеличение объема подвижности бывает очень впечатляющим, что обеспечивает неоценимый рост доверия больного.

При двустороннем ограничении длины мышц — сгибателей голени устранение уплотнения мышц одной конечности при помощи периодического охлаждения и растягивания приводит к удлинению мышц противоположной конечности. Этот феномен свидетельствует о наличии перекрестной рефлекторной реакции и тесной миотатической взаимосвязи между мышцами — сгибателями голени с обеих сторон. Однако поскольку мышцы — сгибатели голени поражены с обеих сторон, необходима двусторонняя инактивация ТТ. Увеличение длины мышц на противоположной стороне бывает кратковременным, и если одновременно не проводить лечения мышц с обеих сторон, то уплотнения могут вскоре возникнуть вновь.

_{Aftimos [1] описал успешное применение аэрозольного хладагента (хлорэтил) и растягивания для инактивации ТТ в двуглавой мышце бедра у 5-летнего мальчика.}

Другие методики

При уплотнении мышц — сгибателей голени значительный положительный эффект может быть достигнут при использовании постизометрической релаксации (описанной на примере двуглавой мышцы бедра [58]) в сочетании с координированными движениями глаз и дыханием [60]. Основа этой методики описана в главе 2, разделе 3 данного тома. Эта процедура особенно иенна для самостоятельного растягивания при проведении упражнения в положении сидя с вытянутыми ногами, показанного на рис. 16.13.

Evjenth и Hamberg [28] описали и проиллюстрировали более мощный способ растягивания мышц — сгибателей голени, при котором особое значение придается устранению натяжения названных мышц, но который более травматичен, чем способ, описанный в этом разделе.

Рис. 16.12. Обкалывание триггерных точек в месте их обычной локализации в правых мышцах подколенного сухожилия (врач сидит):

_{а — полусухожильная и полуперепончатая мышцы; б — двуглавая мышца бедра, длинная головка.}