Рис. 16.9. Исследование триггерных точек в правых полуперепончатой и полусухожильной мышцах вдоль дистальной половины бедренной кости, где они чаще всего встречаются. Можно также обнаружить очаговую болезненность, обусловленную триггерными точками в подлежащей большой приводящей мышце:

_{а — пинцетная пальпация;}

_{б — поверхностная пальпация большим пальцем с прижатием обеих мышц к бедренной кости.}

Рис. 16.10. Исследование триггерных точек в правой двуглавой мышце бедра путем поверхностной пальпации у бедренной кости. Широкая стрелка указывает переднее направление пальцевой компрессии. Колено согнуто лишь слегка, чтобы было достаточное для исследования напряжение мышцы. Миофасциальные триггерные точки в двуглавой мышце бедра выявляют на боковой поверхности задних отделов бедра примерно на том же уровне, что и триггерные точки в полусухожильной и полуперепончатой мышцах на внутренней поверхности.

При исследовании мышц — сгибателей голени перед проведением обкалывания полезно помнить, что с передней и внутренней стороны они покрываются большой приводящей мышцей (см. рис. 16.8). С задней стороны проксимальное прикрепление мышц — сгибателей голени закрывает большая ягодичная мышца (пунктирная линия на рис. 16.8) [78]. Верхняя боковая часть бедра занята большой ягодичной, большой приводящей мышцами и латеральной широкой мышцей бедра.

Полусухожильная мышца легко определяется по ее выступающему сухожилию позади колена с медиальной стороны при сгибании ноги в коленном суставе с последующей пальпацией сухожилия вверх по бедру. Полуперепончатая мышца залегает глубже полусухожильной, и ее мышечная часть находится на уровне дистальных отделов бедра. Ее мышечные волокна можно пальпировать по бокам сухожилия полусухожильной мышцы. Полуперепончатая мышца образует медиальную границу мышц — сгибателей голени, и располагается рядом с тонкой мышцей в нижней половине бедра (см. рис. 16.8) [80].

Исследование медиальных мышц — сгибателей голени, как правило, проводят при помощи пинцетной или поверхностной пальпации. Однако ухватить двуглавую мышцу бедра при пинцетной пальпации часто бывает практически невозможно, особенно у людей с развитой мускулатурой или ожирением. В этих случаях прибегают к поверхностной пальпации.

Выявление ТТ в полусухожильной и полуперепончатой мышцах (см. рис. 16.1) проводят с медиальной поверхности бедра (см. рис. 16.9). Больной лежит на спине, отведя пораженное бедро и согнув колено, чтобы вызвать напряжение мышц, при этом ногу поддерживают, как показано на рис. 16.9. В случае сокращения приводящих мышц следует подложить подушку под колено, как показано на рисунке, или же больному нужно слегка повернуться в сторону, а подушку положить под противоположный тазобедренный сустав. Перед расслаблением мышц — сгибателей голени следует устранить уплотнения в приводящих мышцах.

При пинцетной пальпации дистальный медиальный участок мышцы сжимают на 8-12 см выше складки заднего отдела колена (см. рис. 16.9, а), и мышечную массу кончиками пальцев оттягивают от бедренной кости, чтобы убедиться в возможности пальпации полусухожильной и полуперепончатой мышц. Затем мышечные волокна прокатывают между большим и остальными пальцами, выявляя уплотненные пучки и болезненные участки. Уплотненные пучки мышечных волокон выявляются легко, а пинцетной пальпацией можно вызвать локальные судорожные реакции в более поверхностной полусухожильной мышце. При поверхностной пальпации мышцу прижимают непосредственно к подлежащей бедренной кости (см. рис. 16.9, б).

Давление, оказываемое при поверхностной пальпации, может вызвать компрессию ТТ в дистальном отделе подлежащей большой приводящей мышцы. Для восстановления полной длины большой приводящей мышцы необходимо инактивировать ее ТТ посредством периодического охлаждения и растягивания (см. разд. 12 данной главы).

Исследование двуглавой мышцы бедра на предмет наличия в ней ТТ лучше всего проводить со стороны задних отделов бедра. Больного укладывают на противоположный бок со слегка согнутым коленом, как на рис. 16.10. Этот рисунок иллюстрирует поверхностную пальпацию большим пальнем ТТ в двуглавой мышце бедра, проводящуюся в боковых отделах бедра. При этом мышцу прижимают к подлежащей бедренной кости. Двуглавую мы ищу бедра трудно сжать изолированно для проведения пинцетной пальпации, так как покрывающая фасция латерального края плотно соединена с фасцией боковой широкой мышцы. В дистальной половине бедра короткая головка двуглавой мышцы бедра располагается пол длинной (см. рис. 16.4), однако обе головки можно различить при пальпации, так как длинная головка напрягается при попытке больного разогнуть ногу в тазобедренном суставе, тогда как короткая головка при этом не претерпевает изменений.

_{Lange [55] проиллюстрировал болезненные уплотненные (миогелез) участки (ТТ) в медиальных и латеральных мышцах — сгибателях голени в верхней половине и средней части бедра.}

Данных, подтверждающих возможность ущемления сосудов или нервов при ТТ в мышцах — сгибателях голени, нет.

Однако при синдроме мышц — сгибателей голени [85], описанном в разделе 6 настоящей главы, ущемление седалищного нерва отмечали в некоторых случаях, когда он проходил между двумя фиброзными пучками мышц — сгибателей голени около их бокового проксимального прикрепления к бугристости седалищной кости. Хирургическая резекция фиброзных пучков приводила к исчезновению симптомов.

При наличии ТТ в мышцах — сгибателях голени могут возникать вторичные ТТ в задней (седалищно-мыщелковая) части большой приводящей мышцы, которая также участвует в разгибании бедра в тазобедренном суставе и располагается вдоль внутреннего края медиальных мышц — сгибателей голени и несколько впереди них. Может также поражаться латеральная широкая мышца бедра, по-видимому, вследствие ее тесной анатомической взаимосвязи с длинной головкой двуглавой мышцы бедра. Ассоциированные ТТ могут возникать в икроножной (но не в камбаловидной) мышце.

Вторичные ТТ могут возникать также в антагонистах мышц — сгибателей голени, особенно в подвздошно-поясничной мышце и четырехглавой мышце бедра.

Уплотненные мышцы — сгибатели голени вызывают смещение тазовой кости назад, которое сглаживает кривизну поясничного отдела позвоночника и, таким образом, может вызвать нежелательный патологический наклон головы вперед. Эта патологическая поза вызывает компенсаторную перегрузку многих мышц, включая квадратную мышцу поясницы, околопозвоночные мышцы на уровне грудного отдела позвоночника, прямую мышцу живота, а также мышцы шеи и плечевого пояса. Напряжение мышц — сгибателей голени настолько часто бывает причиной миофасциальных болей в нижних отделах спины, что даже при наличии явных признаков поражения подвздошно-поясничной мышцы или квадратной мышцы поясницы лечение следует начинать с мышц — сгибателей голени.

Рис. 16.11. Периодическое охлаждение (тонкие стрелки) и растягивание правых мышц подколенного сухожилия. Широкие стрелки указывают направление манипуляций врача. Больному рекомендуют удерживать противоположное колено выпрямленным на столе. Вначале бедро отводят в тазобедренном суставе, чтобы устранить уплотнение большой приводящей мышцы, а затем приводят к средней линии тела, сохраняя сгибание в тазобедренном суставе. Обработку льдом или хладагентом осуществляют параллельными линиями последовательно вокруг задних отделов бедра от медиальной к латеральной стороне, чтобы покрыть мышцы, которые будут подвергнуты растягиванию Во время этой процедуры колено полностью разогнуто: