Бальные с уменьшением одной половины таза («малый полутаз») в положении сидя интуитивно пытаются компенсировать свой дефект, наклоняясь вперед и перемещая массу тела на бедра вместо ягодиц или скрещивая ноги, чтобы выровнять таз. В этом случае уменьшенная половина таза может служить важным фактором, обусловливающим активацию или длительное существование ТТ в мышцах подколенного сухожилия» Укорочение плеч по отношению к длине туловища может также вынуждать больного переносить массу тела на бедра (см. рис. 4.13, д).

В прошлом при острых болях в пояснице врачи обычно предписывали постельный режим на несколько дней. Обычно рекомендовали положение с умеренно согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, положив подушку под колени. После пребывания в таком положении в течение нескольких дней в мышцах — сгибателях голени высока вероятность развития ТТ, так как они при этом не растягиваются. К счастью, длительный постельный режим больше не считается необходимым при острых болях в пояснице.

Активация латентных ТТ в мышцах — сгибателях голени (реактивные судороги) может быть следствием их необычного укорочения при инактивации ТТ в прямой мышце бедра путем ее полного растягивания.

Среди 100 больных, исследованных Baker [11] после первой автомобильной катастрофы, примерно у каждого из четырех появлялись ТТ в полуперепончатой мышце вне зависимости от направления удара. Правая и левая мышцы поражались с одинаковой частотой.

Рис. 16.7. Проба с подъемом выпрямленной ноги до периодического охлаждения и растягивания мышц подколенного сухожилия и после этого:

_{а — ограничение сгибания в тазобедренном суставе при выпрямленном колене до инактивации миофасциальных триггерных точек в мышцах подколенного сухожилия (положительная проба);}

_{б — проба с изгибом назад в голеностопном суставе и полный объем подвижности после периодического охлаждения и растягивания. При обусловленном триггерной точкой напряжении икроножной мышцы и раздражении нервного корешка дополнительный изгиб назад в голеностопном суставе будет провоцировать боль (положительный симптом Ласеrа).}

Врач должен посмотреть, не происходит ли компрессии нижней части бедра передним краем сиденья кресла. Свисают ли стопы больного из-за того, что ноги слишком коротки для этого кресла и стопы не имеют опоры. Сдавливаются ли бедра передним краем сиденья, в то время как больной сидит и рассказывает историю своей болезни. Если больной ерзает на стуле, можно предположить, что у него имеются активные ТТ в мышцах — сгибателях голени, особенно если боль локализуется по задней поверхности колена, бедра или в нижних отделах ягодицы. Больные часто называют ягодицы «нижней частью спины».

Другими фактами, свидетельствующими в пользу наличия ТТ в мышцах — сгибателях голени, является стремление больного сидеть, скрестив ноги, или хромота. Сидящий больной может также нагибаться вперед, чтобы разгрузить бугристости седалищной кости и опереться на руки. В таком положении врачу следует исключить наличие уменьшенной половины таза («малый полутаз») или плеч (см. гл. 4, разд. 8).

Уплотнение мышц — сгибателей голени наиболее часто служит причиной невозможности дотянуться до кончиков стоп при наклоне вперед с выпрямленными коленями [57]. Уплотнение мышц не ограничивает сгибания в тазобедренном суставе в тех случаях, когда нош согнуты в коленях.

ТТ в мышцах — сгибателях голени приводят к значительному ограничению подвижности при подъеме выпрямленной ноги (см. рис. 16.7, а) [93]. Боли, вызванные этими ТТ при ограничении сгибания в коленных суставах, могут ощущаться в нижних отделах ягодицы, а также по задней поверхности бедра и колена (см. рис. 16.1). При проведении этой пробы подколенные мышцы считают уплотненными в тех случаях, когда невозможно поднять выпрямленную в коленном суставе ногу до уровня 80° выше горизонтальной линии [57], включая 10° смещения таза назад [54].

Симптом Ласеrа вызывают (см. рис. 16.7, б), сгибая в тазобедренном суставе ногу, выпрямленную в коленном суставе, у больного, лежащего на спине, а затем сгибая стопу кзади. Проба считается положительной, если у пациента возникают боли по задней поверхности бедра или в нижних отделах спины. Обычно эти явления интерпретируют как свидетельствующие о раздражении корешка поясничного нерва или седалищного нерва. Боль в икре и по задней поверхности колена также является признаком укорочения икроножной мышцы (например, вследствие ТТ). Сгибание стопы назад не вызывает напряжения мышц — сгибателей голени [55], таким образом, симптом Ласеrа отсутствует при ТТ в этих мышцах.

_{Исторический интерес представляет факт, что Ласеr никогда не описывал симптома, носящего его имя, и что тот, кто первый раз связал его имя с этим симптомом, не упоминал о сгибании стопы назад [14], а лишь только описывал пробу с поднятием выпрямленной ноги [94].}

При двустороннем ограничении подъема выпрямленной ноги, обусловленном напряжением мышц — сгибателей голени, может отмечаться перекрестный рефлекс, отражающийся с одной конечности на другую. Устранение уплотнения мышц на одной стороне посредством периодического охлаждения и растягивания сразу же приводит к значительному увеличению степени подъема выпрямленной ноги на противоположной стороне. Сходные перекрестные эффекты продемонстрировали в экспериментах.

_{У 8 больных с односторонним выбуханием межпозвоночного диска, подтвержденным при миелографии, обнаружили резкое двустороннее угнетение ноцицептивных сгибательных рефлексов с двуглавой мышцы бедра. Эти рефлексы вызывали посредством стимуляции икроножного нерва, а боль возникала при поднятии выпрямленной ноги на стороне поражения. Поднятие выпрямленной противоположной ноги не вызывало угнетения рефлексов [101].}

Активные ТТ в некоторых мышцах, находящихся в полностью укороченном состоянии, вызывают боль, которая слегка ограничивает движения, сопровождающиеся укорочением этих мышц, и в значительной степени препятствует движениям, приводящим к растягиванию мышц. Активные ТТ в мышцах — сгибателях голени могут слегка ограничивать комбинацию активного разгибания в тазобедренном и сгибания в коленном суставах, создавая ошибочное впечатление уплотнения прямой мышцы бедра. В этой ситуации инактивация ТТ в мышцах— сгибателях голени приводит к восстановлению объема подвижности.

У больных с уплотнением мышц — сгибателей голени могут отмечаться смещение тазовой кости назад, сглаживание поясничный кривизны, а также наклон головы вперед, который в свою очередь вызывает поражение мускулатуры верхней половины туловища. Таким образом, невозможно переоценить значение всестороннего обследования, даже когда мышечная симптоматика ограничивается верхней половиной туловища [98].

Мы обнаружили, что у больных с ТТ в медиальных мышцах — сгибателях голени и болями, иррадиирующими в область ягодичной складки, отмечается также отраженная болезненность в этих участках. Точно так же у пациентов с ТТ в двуглавой мышце бедра, отражающих боль в область колена, также отмечается отраженная болезненность по задней поверхности колена, особенно в месте прикрепления сухожилия к головке малоберцовой кости (см. рис. 16.2 и 16.3).

Рис. 16.8. Топографическая анатомия правых мышц подколенного сухожилия, задняя проекция. Мышцы подколенного сухожилия окрашены в темно-красный цвет, а соседние глубокие мышцы — в светло-красный цвет. Пунктирной линией обозначена область, покрытая большой ягодичной мышцей.