Авторы «Руководства» наблюдали нескольких больных, у которых явления невралгии латерального кожного нерва бедра исчезали после обкалывания болезненного очага в мышце дистальнее передней верхней подвздошной кости. Локализация этих очагов соответствовала ТТ в проксимальной части портняжной мышцы. Teng [100] устранял эта симптомы, проводя обкалывание подвздошной мышцы или четырехглавой мышцы бедра дистальнее медиальной части паховой связки. Обкалывание мышц брюшной стенки выше связки или мышц, расположенных дистальнее ее латеральной части, облегчения не приносило. Он отнес этот эффект за счет снижения напряжения мышц, что способствовало уменьшению натяжения паховой связки.

Так как причина невралгии латерального кожного нерва бедра часто остается неизвестной, ее необходимо установить;, чтобы уточнить вклад мышц в симптоматику данного поражения.

Meralgia paresthetica (невралгия латерального кожного нерва бедра) (см. рис. 12.8)

Термин «meralgia» (боль в бедре) характеризует лишь наличие болевого синдрома без указания его возможной причины. Этиология этого поражения неизвестна. В обзоре 1977 г. [31] проанализированы данные 80 наблюдений, опубликованных в литературе. Факты указывают на то, что это заболевание обычно возникает при ущемлении или травме латерального кожного нерва бедра в месте его выхода из полости таза.

Симптоматика характеризуется жгучими болями и парестезиями по ходу нерва, распространяющимися вниз по передне-наружной поверхности бедра, иногда до уровня коленного сустава (см. рис. 12.8) [58].

Распространенность

Этот вил невропатии, обусловленной ущемлением, встречается чаше, чем принято думать Отмечаемая частота встречаемости очень различна и во многом зависит от объективности исследователя. Один нейрохирург 11001 выявил 5 больных за 7 лет до 1963 г. Затем у него у самою развилось это заболевание, и он стал уделять этому синдрому более пристальное внимание. За следующие 8 лет он поставил этот диагноз 297 больным. Если у врача отсутствует установка на этот синдром, он может ошибочно ставить диагноз радикулопатии.

Анатомия

Латеральный кожный нерв бедра берет начало в задней части поясничных спинномозговых нервов 2 и 3 и входит в полость таза после отхождения от латерального края большой поясничной мышцы (см. рис. 12.8, а).

Он наискось пересекает подвздошную мышцу и идет к передней верхней подвздошной ости. Нерв покидает полость таза выше, на уровне или ниже паховой связки, обычно на расстоянии 5 см от передней верхней подвздошной ости. Обычно нерв проходит через мышечную лакуну в подвздошно-поясничной мышце. Keegan и Holyoke [54] при исследовании 50 трупов обнаружили, что нерв обычно проходит через канал в паховой связке Teng [100] описал этот вариант под названием «паховое отверстие». В месте выхода из полости таза нерв часто делает поворот на 90°. Затем он, как правило, проходит над портняжной мышцей и делится на переднюю и заднюю ветви. Эти ветви проходят под широкой фасцией на протяжении 5-10 см вниз по бедру, после чего проникают через этот слой фасции и становятся поверхностными [26, 54, 100].

Нерв может ущемляться в нескольких местах: у позвоночника, где ветви поясничных нервов объединяются, формируя латеральный кожный нерв бедра в брюшке поясничной мышцы; в брюшной полости при сдавливании его у костей таза; а также в месте его выхода из полости таза. Последний случаи обычно сопровождается массой неприятностей.

Stookey [98] провел серию резекций латерального кожного нерва бедра и был впечатлен выраженностью изгиба нерва в месте его выхода из таза. Он отметил, что изгиб и натяжение нерва усиливались при разгибании бедра [98] и уменьшались при сгибании. Он также отметил, что обычно нерв проходит поверхностнее портняжной мышцы, но иногда и сквозь нее (см. рис. 12.8, а). Когда нерв проходит сквозь портняжную мышцу или под ней у крестца, он подвергается высокому риску компрессии этой мышцей [67]. (Нерв иногда пересекает гребень подвздошной кости выше и латеральнее передней верхней подвздошной ости, и в этом месте он особенно уязвим в плане компрессии или травмы.)

Edelson и Nathan [31] исследовали 110 латеральных кожных нервов бедра у 90 трупов взрослых лиц и 20 мертворожденных. В 51 % случаев у взрослых (и ни в одном случае у детей) обнаружили выраженную гипертрофию или псевдоганглии по ходу нерва под паховой связкой в области его изгиба книзу.

В более позднем патоморфологическом исследований [49] 12 нервов у больных, не имевших явных признаков поражения периферических нервов, в 5 случаях обнаружили выраженные изменения нерва в области паховой связки. Отметили очаговую демиелинизанию и валлеровское перерождение» а также увеличение дачи соединительнотканных элементов на микроскопическом уровне. Наличие поляризованных узловых набуханий свидетельствовало о преимущественной роли механических факторов. Кроме того, поражение нерва могло быть обусловлено изменениями сосудов эндоневрия [49].

Эти данные убедительно свидетельствуют о том, что субклиническая стадия невралгии латерального кожного нерва бедра встречается гораздо чаще, чем ожидалось, и во многих случаях остается недиагностированной.

Teng [100] описал результаты 84 операций у больных с невралгией латерального кожного нерва бедра. У 26 (31 %) больных обнаружили окклюзию отверстия в паховой связке, через которое проходил нерв, так что невозможно было ввести зонд в это отверстие. В 37 (44 %) случаях нерв был ущемлен задними волокнами паховой связки и/или уплотненной широкой фасцией. У 12 (14 %) больных выявили рубцовую ткань, сдавливающую нерв. У 5 больных (6 %) латеральный кожный нерв бедра частично или полностью брал начало из бедренного нерва, а ущемление происходило на уровне решетчатой фасции. Ни в одном случае нерв не проходил сквозь портняжную мышцу.

Прохождение нерва сквозь паховую связку чаще отмечали хирурги, а не патологоанатомы. Это предполагает, что прохождение нерва сквозь паховую связку предрасполагает к развитию невралгии латерального кожного нерва бедра, достаточно тяжелого, чтобы требовалась операция.

Lewit [64] относил некоторые случаи невралгии латерального кожного нерва бедра на счет его ущемления спазмированной подвздошно-поясничной мышцей в мышечной лакуне, через которую они вместе проходят. Симптомы невралгии в таких случаях исчезают при устранении спазма подвздошно-поясничной мышцы при манипуляциях в области пояснично-грудного соединения, пояснично-крестцового соединения, тазобедренного сустава и копчика [64].

Как показано на рис. 12.8, а, латеральный кожный нерв бедра может ущемляться портняжной мышцей в месте его пересечения с мышцей при его выходе из-под паховой связки. Этот анатомический вариант встречается гораздо реже и никогда не выявлялся при оперативном лечении невралгии латерального кожного нерва бедра. Тем не менее Keegan и Holyoke [54] отметили, что у портняжной мышцы встречается апоневротический вырост в месте ее сухожильного прикрепления к передней верхней подвздошной ости. Этот апоневроз прикрепляется к нижнему краю паховой связки и может опускать эту связку при сокращении мышцы. Возможно, что напряжение ТТ в портняжной мышце влияет таким образом на нерв.

Данные клинического исследования

Боли и парестезии по передненаружной поверхности бедра, отмечаемые у больных с невралгией латерального кожного нерва бедра, обычно усиливаются в вертикальном положении и при ходьбе [40, 54, 69, 98], а также при разгибании в тазобедренном суставе. [31, 100]. В одном наблюдении невралгия развилась после бега и езды на велосипеде, при этом пораженная нога была на 1 см длиннее противоположной [15]. Во время бега может требоваться дополнительное разгибание в тазобедренном суставе более длинной ноги. Симптомы обычно исчезают при переходе в положение сидя или при сгибании ноги в тазобедренном суставе [40, 98].