ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Портняжная мышца изображена полностью в передней проекции без сосудов и нервов [6, 12, 76, 89], вместе с сосудами и нервами в бедренном треуголыгике [1, 92], вместе с нервами [75] и с патеральным кожным первом бедра [1]. Дистальную часть мышцы видно в задней проекции [77, 90]. Дистальная часть мышцы показана также во внутренней проекции с прикреплениями к большеберцовой кости [91], вместе с гусиной сумкой [82] и в наружной проекции [34]. Мышца и ее топографические связи с другими образованиями были представлены на серии поперечных срезов [19], на трех поперечных срезах [79] и на одном уровне [5, 36]. Указаны ее костные прикрепления [4, 37, 78]. Контуры этой мышцы видны на фотографиях [2, 35, 65].
3А. ИННЕРВАЦИЯ
Портняжную мышцу обычно иннервируют две ветви, которые отходят от бедренного нерва на уровне передних кожных ветвей. Эти мышца иннервируется волокнами поясничных нервов 2 и 3 [24].
4А. ФУНКЦИЯ
Во время фазы подъема стопы при ходьбе портняжная мышца помогает подвздошной мышце и напрягателю широкой фасции производить сгибание в тазобедренном суставе и короткой головке двуглавой мышцы бедра выполнять сгибание в коленном суставе. Вместе с медиальной широкой мышцей бедра тонкой и полусухожильной мышцами она участвует в удерживании колена в медиальном направлении, противодействуя латеральному (вальгусному) наклону, возникающему при балансировании на одной ноге [86],
Портняжная мышца получила свое название из-за участия в движениях в тазобедренном суставе, обеспечивающих характерную позу портного со скрещенными ногами (sartor означает портной). Эта мышца, как и напрягатель широкой фасции, осуществляет сгибание и отведение бедра, однако портняжная мышца вращает бедро кнаружи, а не внутрь [87]. ЭМГ-активность в портняжной мышце возникает при попытке согнуть бедро [38, 50, 99] и отвести его [50, 99]. Эта мышца не активизируется во время внутренней ротации бедра [50, 99]. При попытке совершить наружную ротацию портняжная мышца активизируется не всегда и лишь в незначительной степени [99], а в положении сидя при этом движении отмечается умеренная активность мышцы [50]. Степень активации мышцы при сгибании и разгибании в коленном суставе весьма разнообразна [7, 50]. Она в большей степени участвует в сгибании в коленном суставе, если при этом происходит сгибание в тазобедренном суставе [50].
При ЭМГ-исследовании мышц во время занятий различными видами спорта [17] обе портняжные мышцы были чрезвычайно активны во время прыжков при игре в волейбол и баскетбол. Левая портняжная мышца была значительно более активной, чем правая, при всех видах движений правой рукой, в том числе и при игре в теннис. Подробное ЭМГ-исследование [52] во время прыжков на обеих ногах а вертикальном положении позволило выявить активность в портняжной мышце в обе фазы (отрыва от земли и приземления) прыжка.
Активность в портняжной мышце при ходьбе была максимальной в середине фазы подъема стопы (участие в сгибании в тазобедренном суставе) [50]. Будучи сгибателем бедра, портняжная мышца активизируется во время езды на велосипеде [47].
5А. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (МИОТАТИЧЕСКАЯ) ЕДИНИЦА
Портняжная мышца вместе с прямой мышцей бедра, подвздошно-поясничной и грушевидной мышцами, а также с напрягателем широкой фасции участвует в сгибании бедра в тазобедренном суставе.
В отведении бедра портняжная мышца участвует вместе с малой и средней ягодичными мышцами, грушевидной мышцей и напрягателем широкой фасции. Этому действию противостоят три приводящие мышцы бедра и тонкая мышца.
6А. СИМПТОМЫ
Боль, отраженная от миофасциальных ТТ в нижней части портняжной мышцы, может распространяться вверх и вниз по бедру и ощущаться по внутренней поверхности колена, но не в глубине его.
Помимо отраженной боли, у пациентов с ТТ в верхней части портняжной мышцы могут возникать симптомы ущемления латерального кожного нерва бедра (см. разд. 10А). В этом случае симптомы поражения нерва будут заключаться в дизестезии и онемении передненаружной поверхности бедра (см. рис. 12.8).
Дифференциальная диагностика
Боли, отраженные от ТТ в нижней части портняжной мышцы и иррадиирующие по передневнутренней поверхности колена, можно спутать с аналогичными болями при ТТ в медиальной широкой мышце бедра. Однако боли, отраженные от портняжной мышцы, имеют более диффузный и поверхностный характер, чем более глубокие боли в коленном суставе, отраженные от медиальной широкой мышцы.
Lange [60] предупреждал, что боли, обусловленные миогелезом (ТТ) в нижней части портняжной мышцы, легко спутать с болями, возникшими в коленном суставе, и представил описание случая.
Мы обнаружили, что у пациентов редко возникают жалобы на боли, обусловленные изолированным поражением портняжной мышцы. К такому же выводу пришел Lange [60]. ТТ в портняжной мышце можно обнаружить при проведении обкалывания ТТ в медиальной широкой мышце, расположенной глубже портняжной мышцы. Когда игла достигает ТТ в поверхностной портняжной мышце, возникает диффузная острая колющая боль в прилегающей области бедра.
Боли, отраженные от ТТ в портняжной мышце и иррадиирующие в область коленного сустава, можно легко спутать с таковыми при поражении самого коленного сустава [88].
7А. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
ТТ в портняжной мышце обычно не проявляются в виде синдрома единичной мышцы, а чаще сочетаются с ТТ в других мышцах. ТТ в портняжной мышце часто активируются вторично при ТТ в других мышцах той же функциональной единицы. В некоторых случаях ТТ могут возникнуть при острой перегрузке мышцы при падении с поворотом туловища.
Длительное существование ТТ в этой мышце обусловливает избыточная пронация стопы, характерная для патологической стопы Morton, описанной в главе 20.
8А. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
ТТ в портняжной мышце обычно обнаруживают после того, как проведут инактивацию ТТ в других функционально связанных с ней мышцах. Часто они остаются незамеченными после устранения наиболее явных ТТ. ТТ в этой длинной провисающей мышце не ограничивают движений и не вызывают механических нарушений; объем движений не страдает. Слабость и боли при нагрузке на портняжную мышцу можно исследовать в положении больного сидя, согнув колени на 90 % если при этом провести наружную ротацию бедра в тазобедренном суставе, оказывая сопротивление этому действию, как это показала Saudek [93].
У больных с ТТ в портняжной мышце отмечается болезненность в месте прикрепления мышцы к большеберцовой кости, обусловленная стойким напряжением и болями, отраженными в эту область.
9А. ИССЛЕДОВАНИЯ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
ТТ в портняжной мышце располагаются поверхностно и легко остаются незамеченными. Поверхностную пальпацию следует проводить перпендикулярно ходу волокон по всей длине мышцы, как это описано и проиллюстрировано Lange [59]. Вначале обнаруживают уплотненный участок, затем — болезненную ТТ. При пинцетной пальпации ТТ часто бывают видны локальные судорожные реакции.
10А. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ (рис. 12.8)
Рис. 12.8. Возможное ущемление латерального кожного нерва бедра в месте его прохождения через портняжную мышцу:
а — топографические связи при этом необычном ходе латерального кожного нерва бедра;
б — обычная зона, чувствительность в которой обеспечивается этим нервом (темно-серый цвет), расширение зоны чувствительной иннервации в некоторых случаях (светло-серый цвет)
