Рис. 12.5. Обкапывание ТТ в правом напрягателе широкой фасции (красный цвет). Эта ТТ располагается довольно поверхностно, так что иглу вводят под небольшим углом к поверхности кожи. Темным кружком обозначена передняя верхняя подвздошная ость, точечной линией — паховая связка, светлым кружком — большой вертел.
Полное описание процедуры обкалывания миофасциальных ТТ и растягивания любой мышцы представлено в главе 3, разделе 13 тома 1 и у Travell и Simons [101].
Обкалывание ТТ в напрягателе широкой фасции проводят в положении больного лежа на спине (см. рис. 12.5). Мышцу определяют при пальпации, во время которой больной совершает внутреннюю ротацию бедра. (Этого может и не требоваться в тех случаях, когда мышца, содержащая ТТ, уже достаточно напряжена.) Чтобы локализовать уплотненные пучки волокон иногда следует слегка ослабить напряжение мышцы, положив подушку между колен, что приведет к небольшому сгибанию в тазобедренном суставе. После установления точного местонахождения болезненных ТТ необходимо одной рукой прижать уплотненный пучок, а другой ввести иглу в ТТ (см. рис. 12.5). Используя иглу длиной 37 мм. в скопление триггерных точек вводят несколько миллилитров 0,5 % раствора новокаина. Каждую ТТ проверяют по наличию локальной судорожной реакции мышцы или болевой реакции (симптом прыжка) больного.
При правильной идентификации напрягателя широкой фасции игла минует нервы и сосуды, так как ее будут вводить в мышцу почти в горизонтальной плоскости.
После этой процедуры проводят периодическое охлаждение, как это показано на рис. 12.4. Затем больной должен медленно выполнить полный объем активных движений от сгибания до разгибания бедра в тазобедренном суставе. В заключение для профилактики постинъекционной болезненности на область обкалывания накладывают горячий влажный компресс. Болезненность в месте инъекции может беспокоить пациента в течение нескольких дней после процедуры. При необходимости уменьшить ее позволяет дополнительный прием витамина С перед проведением обкалывания и ацетаминофена после его завершения.
Для достижения стойкого положительного эффекта нужно тщательно исследовать переднюю часть малой ягодичной мышцы на наличие ассоциированных ТТ и своевременно инактивировать их.
14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ
При наличии хронического миофасциального болевого синдрома важно установить все механические факторы, обусловливающие длительное существование ТТ в напрягателе широкой фасции. Не следует забывать и о системных факторах (см. том 1, гл. 4) и Travell и Simons [101].
Корригирующие позы и действия
При поражении напрягателя широкой фасции и портняжной мышцы следует избегать длительного пребывания в позе лотоса, сидя со скрещенными ногами. Также важно не допускать продолжительного сгибания бедра в тазобедренном суставе в положении сидя, согнувшись пополам в кресле. Нельзя спать на боку, положив подушку под ноги, или в «позе эмбриона»» резко согнув ноги в коленных и тазобедренных суставах. Во время сна бедро должно находиться в как можно более разогнутом состоянии.
Кресло, которым пользуется больной, должно иметь такую форму, чтобы в тазобедренном суставе образовывался открытый угол при сидении либо подлокотники должны быть наклонены назад, чтобы больной мог сидеть, откинувшись назад, либо сиденье кресла следует наклонить вниз. Для обеспечения желательного утла наклона на заднюю часть сиденья можно положить пачку газет.
При длительных поездках на автомобиле круиз-контроль позволяет сменить положение ног. Таким образом, водитель может предотвратить длительную иммобилизацию мышц — сгибателей бедра в укороченном состоянии.
Для уменьшения раздражимости ТТ в напрягателе широкой фасции необходимо избегать ходьбы или бега вверх по наклонной плоскости, при которых туловище наклонено кпереди и тазобедренные суставы согнуты. Бегуны не должны использовать обувь со стоптанными подошвами и бегать по неровной поверхности. Лучше всего бегать по ровной поверхности, причем по одной стороне дороги в обоих направлениях.
Домашняя лечебная программа
Самостоятельные упражнения на растягивание напрягателя широкой фасции выполняют в положении лежа на непораженной стороне. Больную ногу разгибают и вращают кнаружи в тазобедренном суставе, а затем расслабляют, используя воздействие силы тяжести. Некоторые пациенты растягивают эту мышцу в положении стоя, используя влияние массы тела. Больные с ТТ в напрягателе широкой фасции должны также выполнять упражнения на разгибание в тазобедренном суставе примерно так же, как это рекомендовано в главе 5, посвященной подвздошно-поясничной мышце, а также в главе 14, посвященной прямой мышце бедра.
Портняжная мышца
1А. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 12.6)
Рис. 12.6. Зоны боли, отраженной (темно-красный цвет) от трех триггерных точек (X) на разных уровнях правой портняжной мышцы (светло-красный цвет), передневнутренняя проекция. Триггерные точки в этой длинной и тонкой мышце располагаются поверхностно, непосредственно под кожей.
На рис. 12.6 наглядно продемонстрированы ТТ в различных отделах портняжной мышцы и зоны их отраженной боли. ТТ в этой мышце индуцируют поверхностные режущие или колющие отраженные боли, отличающиеся от глубоких ноющих болей, характерных для миофасциальных ТТ.
2А. АНАТОМИЯ (рис. 12.7)
Рис. 12.7. Места прикрепления правой портняжной мышцы (красный цвет) в передней проекции и несколько изнутри. В проксимальном отделе мышца прикрепляется к передней верхней подвздошной ости, а в дистальном — к внутренней поверхности верхних отделов большеберцовой кости. Эта мышца располагается под слоями фасции, обозначенными с обеих сторон на этом рисунке, а также на рис. 12.8, где фасция сохранена.
Тонкая узкая лентовидная портняжная мышца — это самая длинная мышца туловища [24]. В проксимальном отделе она прикрепляется к передней верхней подвздошной ости. рис. 12.7). Мышца спускается наискось по передней поверхности бедра в направлении снаружи внутрь, образуя в гунтеровом канате свод нал бедренной артерией, веной и подкожным нервом бедра. В нижней части бедра она спускается почти вертикально, пересекая медиальный мыщелок бедра. В дистальном отделе портняжная мышца заканчивается сухожилием, которое располагается по косой в переднем направлении и прикрепляется у внутренней поверхности тела большеберцовой кости сразу же спереди от мест прикрепления сухожилий тонкой и полусухожильной мышц [24]. Таким образом, она является самой передней среди мышц «гусиной стопы».
Портняжная мышца является одной из четырех мышц туловища, которые, сокращаясь, подвергаются значительному укорочению. (К остальным трем от носятся прямая мышца живота, тонкая [27] и полусухожильная [25] мышцы.) Микроскопически волокна портняжной мышцы не образуют четко определяемых пучков, как это бывает в прямой мышце живота и полусухожильной мышце [22, 25]. Поэтому нервно-мышечные синапсы в портняжной мышце также имеют необычное распределение на протяжении всей мышцы [8, 21, 27]. Weber [103] обнаружил, что макроскопически средняя длина волокон портняжной мышцы составляла 43,5 см. На втором месте оказалась тонкая мышца, средняя длина волокон которой была равна 25,5 см.
Из анатомических вариантов строения портняжной мышцы выделяют дополнительные прикрепления к паховой связке, подвздошно-гребешковой линии в проксимальном отделе [24], к связке надколенника, сухожилию полусухожильной мышцы [24] и к медиальному мыщелку бедра в дистальном отделе. Мышца может быть разделена на два параллельных брюшка. Ее может пересекать сухожильная перетяжка, а иногда имеется промежуточное сухожилие, разделяющее мышцу на верхнее и нижнее брюшка таким же образом, как у двубрюшной мышцы [13].
