При известном синдроме мышечного дисбаланса [63] уплотненные напрягатель широкой фасции и квадратная мышца поясницы пересиливают угнетенную или ослабленную среднюю ягодичную мышцу. В положений стоя будет отмечаться наклон таза вперед и подчеркнутый поясничный лордоз. Перед тем как попытаться усилить среднюю ягодичную мышцу, следует устранить ТТ в уплотненных мышцах.

Тоническое сокращение напрягателя широкой фасции и/или большой ягодичной мышцы могут играть важную роль в развитии уплотнения подвздошно-большеберцового тракта. Уплотнение подвздошно-большеберцового тракта вызывает симптом ОЬег [43, 83, 94]: у больного, лежащего на противоположном боку, колено пораженной ноги не касается стола. При уплотнении напрягателя широкой фасции может возникать впечатление укорочения пораженной ноги в положении больного лежа на спине или животе, таким же образом, как это показано для квадратной мышцы поясницы (см. рис. 4.9). Подробное описание неравенства длины нижних конечностей представлено в разделе 8 главы 4.

Болезненность при пальпации области большого вертела может быть отраженной от ТТ и не обязательно свидетельствует о наличии бурсита вертельной сумки.

Авторы не встречали описаний специальных исследований, посвященных распространенности латентных ТТ у детей. Тем не менее в одной работе [66] приведены результаты исследований 15 школьников в возрасте 8-20 лет на предмет наличия уплотнения мышц, в том числе напрягателя широкой фасции. Детей исследовали трижды в течение 4 лет. Была отмечена корреляция между увеличением роста и массы, а также низкой физической подготовленностью и развитием укорочения мышц. Эта корреляция была более высокой у мальчиков по сравнению с девочками [66]. Причину уплотнения мышц не исследовали.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 12.3)

Рис. 12.3. Пальпация триггерных точек в правом напрягателе широкой фасции (красный цвет). Темным кружком обозначена передняя верхняя подвздошная ость, светлым кружком— большой вертел Точечная линия указывает расположение паховой связки. Большой палец оказывает давление на наиболее частую область ТТ в этой мышце.

Исследование ТТ в этой поверхностной мышце проводят в положении больного лежа на спине путем поверхностной пальпации, как это показано на рис. 12.3. Мышцу локализуют, пальпируя ее напряжение, возникающее при сопротивлении внутренней ротации бедра. Когда больной полностью расслаблен, а мышца слегка растянута, при пальпации перпендикулярно направлению мышечных волокон обнаруживают уплотненные пучки и очаги болезненности (ТТ) в каждом пучке. При надавливании примерно в течение 10 с на активные ТТ отраженная боль усиливается. Щипковая пальпация активных ТТ в этой мышце обычно индуцирует отчетливую локальную судорожную реакцию.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Ущемления каких-либо нервов, связанных с ТТ в этой мышце, не описано.

11. АССОЦИИРОВАННЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ

ТТ в напрягателе широкой фасции могут возникать в качестве синдрома единичной мышцы или, чаше, вторично при ТТ в передней части малой ягодичной мышцы или, иногда, в прямой мышце бедра, подвздошно-поясничной или портняжной мышцах. ТТ в напрягателе широкой фасции не могут исчезнуть, если в передней части малой ягодичной мышцы сохраняются активные ТТ, что приводит к ограничению ее растягивания.

ТТ в этой мышце, по-видимому, не вызываю! появления ассоциированных ТТ ни в каких мышцах бедра.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (периодическое охлаждение и растягивание) (рис. 12.4)

Рис. 12.4. Периодическое охлаждение (тонкие стрелки) и растягивание левого напрягателя широкой фасции. Чтобы избежать болезненного контакта мышцы с большим вертелом при ее удлинении, вначале отведенное бедро разгибают, а потом приводят в тазобедренном суставе, периодически охлаждая кожу над областью мышцы и в зонах отраженной боли. В течение всего этого времени пациент старается стабилизировать поясничный отдел позвоночника и таз, прижимая колено противоположной ноги к столу:

_{а — обработку хладагентом (тонкие стрелки) осуществляют по направлению книзу над мышцей, а также по передненаружной поверхности бедра, плавно разгибая слегка отведенное бедро (нарисованная конечность), а затем опуская ногу с приведением бедра (конечность, обозначенная пунктиром) и одновременно избегая внутренней ротации;}

_{б — чтобы полностью растянуть мышцу, необходимо одной рукой стабилизировать таз, чтобы свести к минимуму движения в поясничном отделе позвоночника и таза в момент отведения бедра. Другой рукой удерживают ногу на весу и плотно сжимают надколенник, чтобы стабилизировать его, несмотря на влияние широкой фасции. Напряжение мышцы снимается с помощью постизометрической релаксации, так как у врача нет свободной руки чтобы провести периодическое охлаждение. Его можно провести и на этом этапе, если, отпустив таз, освободить одну руку, провести охлаждение, а затем опять взяться за тазобедренную область чтобы продолжить растягивание мышцы. По мере расслабления мышцы ноге позволяют опуститься (широкая стрелка).}

Периодическое охлаждение и растягивание с использованием льда описано в главе 2, разделе 2 этого тома, а использование хладагента — в главе 3, разделе 12 тома 1 и у Travell и Simons [101]. Техника усиленной релаксации и растягивания представлена в главе 2, разделе 3 этого тома. При повышенной подвижности в суставах не следует добиваться полного растягивания. Альтернативные методы лечения рассматриваются в главе 2 этого тома.

При проведении периодического охлаждения и растягивании напрягателя широкой фасции больного укладывают на непораженную сторону (см. рис. 12.4). Льдом или струей хладагента медленно параллельными линиями осуществляют охлаждение в дистальном направлено от гребня подвздошной кости по передней поверхности бедра к колену. Воздействие холодом постепенно распространяют на боковую поверхность бедра, чтобы обработать всю область мышцы. Тем временем бедро пораженной ноги разгибают, а затем, придерживая бедро, позволяют ноге опускаться под действием силы тяжести, что приводит к приведению и наружной ротации и тазобедренном суставе. Очень важно начинать манипуляции с разгибания бедра. Если приведение бедра начинать при сгибании в тазобедренном суставе, мышца может напрячься и задеть за большой вертел, что вызовет резкую боль. Помимо контроля движений пораженной ноги, необходимо этой же рукой стабилизировать надколенник.

Более эффективной эта методика бывает при участии двух врачей. Один врач стабилизирует таз, а другой одной рукой проводит обработку льдом или хладагентом, а другой рукой стабилизирует надколенник и контролирует растягивание и отведение пораженной ноги. В этом случае воздействие льдом или хладагентом следует проводить перед растягиванием, а не во время его. Усилить расслабление мышцы помогает методика Lewit.

Альтернативой ручной стабилизации надколенника может быть использование с этой целью пластыря, не обладающего раздражающим действием.

После периодического охлаждения и растягивания для согревания кожи на область мышцы и зону отраженной боли накладывают горячий влажный компресс. Затем больной медленно выполняет полный объем активных движений с участием этой мышцы.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 12.5)