Функции
Раrе и соавт. [85] показали, что передневнутренняя и задненаружная половины напрягателя широкой фасции активизируются в разное время и по разным поводам. Во время ходьбы передневнутренние волокна активизировались в поднятой ноге (в середине фазы подъема), а задненаружные — в опорной ноге. Задненаружные волокна также активировались в фазу установки стопы во время бега в различном темпе [68, 85] и восхождении по лестнице. Чем более интенсивной была активность, тем более выраженными были эти ответные реакции. Сочетание данных ЭМГ с тем, что передневнутренняя часть мышцы прикрепляется преимущественно выше коленного сустава, а задненаружная часть — ниже его, свидетельствует о том, что передневнутренняя часть мышцы действует преимущественно в качестве сгибателя бедра, тогда как задненаружная часть в основном стабилизирует коленный сустав.
При ЗМГ-исследовании мышечной активности во время занятий некоторыми видами спорта [17] обнаружили выраженную двустороннюю активность напрягателя широкой фасции во время игры э баскетбол и волейбол, а также при прыжках.
Обе мышцы были слегка или умеренно активны во время бросков, производимых правой рукой при игре в теннис и бейсбол.
При поднятии тяжестей с пола ЭМГ-активность напрягателя широкой фасции была минимальной, но шаг вперед с грузом в руках вызывал активность, равную примерно 50 % от максимальной [74], что согласуется с данными Раrе и соавт. [85]. Во время езды на велосипеде [47] ЭМГ-активность в этой мышце отмечалась в сгибателях бедра в тот момент, когда педаль перемещалась вверх из горизонтального положения.
Отсутствие [53] или паралич [72] напрягателя широкой фасции не оказывает влияния на походку или функционирование коленных и тазобедренных суставов. Тем не менее данных об исследовании влияния функциональных нагрузок в этих случаях нет.
5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (МИОТАТИЧЕСКАЯ) ЕДИНИЦА
При сгибании в тазобедренном суставе напрягатель широкой фасции действует совместно со своими агонистами: прямой мышцей бедра, подвздошно-поясничной, гребенчатой и портняжной мышцами, а также с передними частями средней и малой ягодичных мышц. Основными антагонистами этого движения являются большая ягодичная мышца и мышцы — сгибатели голени.
Агонистами мышцы при отведении бедра служат средняя и малая ягодичные мышцы. Этому действию противостоит группа приводящих мышц бедра и тонкая мышца [87].
6. СИМПТОМЫ
У больных с активными ТТ в напрягателе широкой фасции отмечаются преимущественно отраженные боли в тазобедренном суставе, а также болезненные ощущения (отраженная болезненность) со стороны большого вертела бедренной кости. Иногда боль распространяется вниз, по бедру и доходит до уровня колена. Такие больные плохо переносят длительное пребывание в положении сидя, согнув ноги в тазобедренных суставах до 90° и более (согнувшись пополам). Боль мешает быстрой ходьбе.
Такие пациенты не могут комфортно лежать на пораженной стороне, так как в этом положении масса тела давит на болезненную область над большим вертелом и непосредственно на ТТ. Иногда из-за уплотнения подвздошно-большеберцового тракта пациенты не могут лежать и на противоположной стороне без подушки между колен. Пока больной не откроет для себя эффективность использования подушки, он бывает вынужден спать на спине.
Дифференциальная диагностика
Боль, отраженную от ТТ в напрягателе широкой фасции, можно легко спутать с таковой, отраженной от ТТ в передней части малой или средней ягодичных мышц, а также в латеральной широкой мышце. Боль в области большого вертела может также проецироваться от ТТ в квадратной мышце поясницы.
Поражение нерва L4 при дисфункции поясничного отдела позвоночника или ущемлении латерального кожного нерва бедра может вызвать боль, распространяющуюся аналогично болям, отраженным от ТТ в напрягателе широкой фасции. Невралгия латерального кожного нерва бедра подробно обсуждается в разделе 10А данной главы. У больных с невралгией этого нерва могут одновременно отмечаться активные ТТ в напрягателе широкой фасции, которые вносят свой вклад в развитие симптоматики.
Больным с ТТ в напрягателе широкой фасции можно ошибочно поставить диагноз бурсита вертельной сумки. У них отмечаются боли в области сумки, однако эти симптомы носят отраженный характер и не вызваны воспалительными поражениями сумки.
Синдром трения подвздошно-большеберцового тракта характеризуется диффузными болями в области латерального мыщелка бедра, о который трется тракт. Это состояние часто возникает у бегунов с саблевидными голенями и избыточной пронацией стоп, а также у тех, кто носит обувь со стоптанными наружными краями [16].
При сакроилеите (артрит крестцово-подвздошного сустава) отраженная боль иррадиирует в поясницу, ягодицу и, как при ТТ в напрягателе широкой фасции, по наружной поверхности бедра. Однако при сакроилеите боль может распространяться ниже колена до голеностопного сустава [73].
7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Активацию ТТ в напрягателе широкой фасции могут вызвать внезапные травмы, как, например, при приземлении на ноги после прыжка, или хронические перегрузки. Последние могут возникать при беге трусцой в гору и с горы, если имеются деформация стопы Morton или другие факторы, обусловливающие избыточную пронацию стопы.
К повреждению напрягателя широкой фасции могут привести ходьба или бег по наклонной плоскости, так как при этом происходит усиление варусной деформации колена одной ноги и вальгусной деформации колена другой ноги. Кроме того, происходит усиление пронации стопы с одной стороны и ее ограничение с другой.
Активации и длительному существованию ТТ в напрягателе широкой фасции у бегунов способствуют плохое закаливание и неадекватные разогревающие упражнения.
Как и в других мышцах, обострение ТТ в напрягателе широкой фасции бывает обусловлено длительной иммобилизацией в укороченном состоянии мышцы. Такая ситуация возникает при длительном пребывании в положении сидя с согнутыми ногами или во время сна в «позе эмбриона».
При исследовании 100 больных с миофасциальными болями после первой тяжелой автомобильной катастрофы Baker [10] обнаружил активацию ТТ в напрягателе широкой фасции лишь в очень небольшом числе случаев вне зависимости от направления удара.
8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
Больные с ТТ в напрягателе широкой фасции стараются в положении стоя слегка сгибать ногу в тазобедренном суставе и испытывают трудности при наклоне назад и переразгибании бедра (это движение ограничивается также при ТТ в подвздошно-поясничной мышце и передних частях средней и малой ягодичных мышц). Ходьба с полусогнутыми в тазобедренных суставах ногами не сопровождается болью. Боль при ходьбе, обусловленная ТТ в напрягателе широкой фасции, исчезает, если основная нагрузка массы тела приходится на руки (например, при пользовании костылями).
Обследование больного проводят в положении лежа на спине, при этом одну ногу больной удерживает в согнутом состоянии, а другую ногу перекидывает через край стола, как это показано на рис. 5.3 в главе, посвященной подвздошно-поясничной мышце. В этом положении ограничение приведения бедра выявляют, смещая разогнутое бедро в медиальном направлении [51, 62]. При уплотнении напрягателя: широкой фасции приведение бедра ограничивается до 15° и отмечается углубленная продольная борозда на наружной поверхности бедра вблизи широкой фасции. Способность этой мышцы к отведению исследуют в положении больного лежа на противоположном боку. Больного просят поднять пораженную ногу, в то время как врач одной рукой пальпирует среднюю ягодичную мышцу и напрягатель широкой фасции, а другой рукой исследует силу мышцы, пытаясь противостоять движению ноги [61]. Если в мышце имеются активные ТТ, то нагрузка на мышцу вызовет боль в тазобедренном суставе.
