1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 12.1)

Рис. 12.1. Распространение боли (светло-красный цвет), отраженной от триггерных точек (X) в правом напрягателе широкой фасции (красный цвет), фасция удалена.

Термин «псевдобурсит вертельной сумки» относится к боли, отраженной от ТТ в напрягателе широкой фасции. Пациенты с этими ТТ предъявляют жалобы на боль в области тазобедренного сустава, распространяющуюся вниз по передненаружной поверхности бедра (см. рис. 12.1), а иногда доходящие до колена. Воль значительно усиливается при движениях в тазобедренном суставе. У этих пациентов могут ошибочно диагностировать бурсит вертельной сумки.

_{Другие авторы идентифицировали миалгические участки (ТТ), локализованные в напрягателе широкой фасции [41, 42, 45]. При компрессии эти ТТ отражают боль в бедро [45, 47, 104], вдоль наружной поверхности бедра, колена и икры [55], а также в область тазобедренного сустава и по передненаружной поверхности бедра [95–97]. Arcangeli и соавт. [9] проиллюстрировали боль, отраженную от ТТ в напрягателе широкой фасции и проецирующуюся в передненаружные отделы бедра. Kellgren [56] при введении гипертонического раствора в напрягатель широкой фасции индуцировал боль, иррадиирующую по наружной поверхности ягодицы, бедра, колена и верхней половины передненаружной поверхности голени.}

2. АНАТОМИЯ (рис. 12.2)

Рис. 12.2. Места прикрепления правого напрягателя широкой фасции (красный цвет, фасция отсечена) на боковой проекции. Вверху мышца прикрепляется вдоль и ниже гребня подвздошной кости сразу позади передней верхней подвздошной ости. Снизу передневнутренние сухожильные волокна прикрепляются к фасции у коленного сустава, а задненаружные сухожильные волокна прикрепляются к подвздошно-большеберцовому тракту, который продолжается вниз до латерального бугорка большеберцовой кости.

Проксимально напрягатель широкой фасции прикрепляется к передней части наружной губы гребня подвздошной кости, к наружной поверхности передней верхней подвздошной ости (см. рис. 12.2) и к внутренней поверхности широкой фасции [23]. В месте ее верхнего переднего прикрепления она располагается между средней ягодичной и портняжной мышцами. Дистально передневнутренняя и задненаружная часта мышцы имеют различные места прикрепления, что обусловливает их различные функции [85]. (У других млекопитающих, включая приматов, подвздошно-большеберцовый тракт и широкая фасция бедра являются отдельными образованиями и выполняют различные функции [85].)

Сухожильные волокна передневнутренней половины напрягателя широкой фасции проходят вниз по бедру и отклоняются кпереди на уровне надколенника, чтобы смешаться с волокнами латерального удерживателя надколенника и фасции голени кнаружи от связки надколенника. Вопреки данным: ранних, менее тщательных исследований, сухожильные волокна этой передневнутренней половины мышцы прикрепляются не к надколеннику, а в области коленного сустава пли несколько выше него [85].

Сухожильные волокна задненаружной части напрягателя широкой фасции объединяются с волокнами продольного среднего слоя широкой фасции (подвздошно-большеберцового факта). Этот фиброзный пучок в дистальном отделе прикрепляется к латеральному бугорку большеберцовой кости, однако некоторые волокна, идущие от его глубокой поверхности, отходят и прикрепляются к латеральному мыщелку и шероховатой линии бедра. Натяжение этого пучка (среднего слоя широкой фасции) приводит к напряжению подвздошно-большеберцового тракта, что можно видеть на всем его протяжении до латерального бугорка большеберцовой кости. Однако некоторая часть усилий теряется из-за фасциального прикрепления к бедренной кости [85].

Сухожильные волокна верхней части большой ягодичной мышцы также входят в состав подвздошно-большеберцового тракта в виде поверхностного слоя косых переплетающихся волокон [85].

Напрягатель широкой фасции — это относительно небольшая позотоническая мышца. Ее масса равна примерно половине таковой малой ягодичной мышцы и одной четверти средней ягодичной мышцы [48].

_{Среди вариантов развития этой мышцы отмечается ее дополнительное ответвление к паховой связке. Иногда ее волокна смешиваются с волокнами большой ягодичной мышцы, образуя единую мышечную массу подобно дельтовидной мышцы плеча [11]. Было описано врожденное отсутствие этой мышцы у членов одной семьи [70].}

_{ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ}

_{Напрягатель широкой фасции показан в передней проекции [3, 6, 76], на срезе [89], в передней проекции вместе с сосудами и нервами [92] и вместе с малой ягодичной мышцей [80]. Мышца видна сзади на срезе [90] и вместе с малой ягодичной мывшей [81], а также в боковой проекции [34]. Мышцу идентифицировали па панной серии срезов [20] и на трех поперечных срезах бедра [79], а также на одном уровне [36]. Контуры мышцы можно видеть на фотографиях [2, 35, 65]. Места ее прикрепления обозначены у переднего отдела гребня подвздошной кости [37, 78].}

3. ИННЕРВАЦИЯ

Напрягатель широкой фасции иннервируется ветвью верхнего ягодичного нерва, идущего к малой ягодичной мышце. Нерв берет начало из 4-го и 5-го поясничных и 1-го крестцового спинномозговых нервов.

4. ФУНКЦИЯ

Как и большинство других мышц нижних конечностей, напрягатель широкой фасции проявляет активность при ходьбе в фазу установки стопы, осуществляя в основном контроль за движениями (чаше всего проксимальных отделов), а не сами движения. Эта мышца помогает средней и малой ягодичным мышцам стабилизировать таз (противодействуя падению в противоположную сторону) [86]. Задненаружные волокна, помимо прочего, участвуют в стабилизации коленного сустава [85].

Действия

В целом напрягатель широкой фасции участвует в сгибании, отведении и внутренней ротации бедра в тазобедренном суставе [14, 87].

_{Данные ЭМГ свидетельствуют о том, что все волокна мышцы иногда могут участвовать в сгибании и отведении бедра. Однако постоянно в этих движениях участвуют лишь передневнутренние волокна. Задненаружные волокна всегда активируются при внутренней ротации. Они также принимают участие в удерживании коленного сустава в состоянии полного разгибания при внутренней решили бедра [85].}

_{Эта мышца является сгибателем бедра вне зависимости от того, в каком положении находится коленный сустав [14, 38]. ЭМГ-активность в задненаружных волокнах отмечали при сгибании бедра только в том случае, если при этом происходила внутренняя ротация. Эти задненаружные волокна были также активны во время отведения бедра, за исключением тех случаев, когда оно сопровождалось наружной ротацией в тазобедренном суставе. Задненаружные волокна всегда участвуют во внутренней ротации, а передневнутренние волокна вовлекаются в это движение, лишь когда бедро согнуто в тазобедренном суставе или отведено на 45°. Как и следовало ожидать, мышца не имеет отношения к наружной ротации [85]. Понятно, что данные предыдущих исследований, в которых не выделяли различий между этими двумя группами мышц, часто были противоречивыми.}

_{При стимуляции напрягателя широкой фасции возникали выраженная внутренняя ротация и умеренное сгибание в тазобедренном суставе [29, 53], однако отведение было незначительным [53] или даже совсем отсутствовало [29]. Тем не менее Merchant [71], проведя исследование с механической моделью, сделал вывод о том, что доля напрягателя широкой фасции в отведений бедра при нейтральном положении таза и бедренной кости составляет одну треть от всей необходимой силы и что эта сила значительно увеличивается при наружной ротации и резко снижается при внутренней ротации бедра.}