• Циталопрам (ципрамил, citalopram) in vitro является «стандартом селективности» среди СИОЗС. Не имеет способности связываться с гистаминовыми, мускариновыми, адренергическими рецепторами. Отсутствуют кардиотоксичность, ортостатическая гипотензия, седация. В очень малой степени ингибирует цитохром Р 450 IID6. Не снижает когнитивные способности и психомоторные реакции. Является препаратом выбора для поддерживающего и профилактического лечения депрессий. По скорости наступления терапевтического эффекта превосходит другие СИОЗС, не токсичен.
Доза — 20–40 мг/сут. на один прием.
4. Норадренергические и специфические серотонинэргические антидепрессанты (НаССА)
Миртазапин (ремерон, mirtazapine, гешегоп) подобно классическим антидепрессантам обладает двойным сочетанным воздействием на норадренергическую и серотонинэргическую трансмиссию со слабым влиянием на холинэргическую систему и альфа-1-адренорецепторы (это лежит в основе его хорошей переносимости). Ремерон является первым антидепрессантом с новым механизмом действия: норадренергическим и специфическим серотонинэргическим (NaSSA). Усиление серотонинэргической нейротрансмиссиии достигается рецепторно-специфическим действием препарата — стимуляцией 5-НТ1-рецепторов и специфической блокадой 5-НТ2- и 5-НТЗ-рецепторов. Не вызывает дополнительного высвобождения норадреналина. Обладает выраженным тимоаналептическим действием с седативным компонентом без антихолинэстеразных эффектов. Безопасен при передозировках.
Показания к применению: депрессивные, биполярные расстройства разной степени выраженности; хронические расстройства настроения; соматоформные расстройства; нарушения сна. Применим при сопутствующей соматической патологии и в пожилом возрасте.
Побочные эффекты: седация в дневное время, повышение аппетита и веса тела, преходящая нейтропения, повышение печеночных трансаминаз в первые недели приема.
Терапевтический диапазон — 15–60 мг/сут. на однократный прием в вечернее время.
5. Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО)
Главная характеристика ИМАО — выраженный стимулирующий эффект. В этом отношении они представляют собой переходную группу между тимоаналептиками и психостимуляторами. По сравнению с классическими ТЦА необратимые ИМАО более эффективны при невротических и реактивных депрессиях, сопровождающихся тревогой и обсессивно-фобической симптоматикой, а также при атипичных депрессиях. Однако использование ИМАО ограничено в связи с неблагоприятным взаимодействием с пищевым тирамином, содержащимся в таких продуктах, как вино, пряности, копченое мясо, сыр. Это взаимодействие может вызывать потенциальную угрозу жизни из-за развития тираминового криза, включающего повышение температуры, гипертонический криз, инфаркт миокарда или инсульт.
ИМАО используются в тех случаях, когда ни ТЦА, ни антидепрессанты нового поколения не дали положительного результата.
• Ниаламид (нуредал, nialamidum, nuredal, espril, nyazin) относится к ИМАО первого поколения. Неизбирательный и необратимый ИМАО, менее токсичный, чем ипрониазид. Применяют при депрессивных состояниях различной нозологии, сочетающихся с вялостью, заторможенностью, безынициативностью, в том числе при инволюционных, невротических циклотимических депрессиях.
Побочные явления: диспептические симптомы, снижение систолического давления, бессонница, головная боль, сухость во рту, задержка стула и др.
При назначении ниламида необходимо учитывать возможность развития побочных эффектов, связанных с ингибированием МАО. Одновременно с ниламидом нельзя назначать ТЦА, другие ИМАО, необходим 2–3 недельный перерью перед назначением других антидепрессантов. Во избежание тираминового синдрома во время лечения ниламидом необходимо исключать из рациона пищевые продукты, содержащие тирамин и другие сосудосуживающие моноамины, в том числе сливки, кофе, пиво, сыр, вино, копчености.
Средние дозы — 200–400 мг/сут. в 2 приема (утром и днем) для предупреждения нарушений ночного сна. Терапевтический эффект наступает через 7-14 дней. Длительность лечения индивидуальна — от 1 до 6 мес.
6. Обратимые ИМАО-А
• Мокдобемид (азфорикс, moclobemide) — обратимый ИМАО, влияет преимущественно на МАО типа А, отсутствует токсическое действие на функции печени, не взаимодействует с пищевым тирозином.
Применяют при депрессиях различной этиологии; атипичных депрессиях. Прекрасно переносится пожилыми и соматически ослабленными больными. При нарушениях функции печени суточная доза снижается до 1/2 — 1/3 рекомендуемой.
Побочные явления: головные боли, снижение АД, ощущение тяжести в голове. Средние дозы — 300–450 мг/сут. на 2–3 приема. Поскольку симптоматика при атипичных депрессиях редуцируется медленно, курс лечения составляет от 3 до 6 месяцев.
В резистентных случаях обратимые ИМАО можно сочетать с СИОЗС (флуоксетин, сертралин, ципрамил).
7. Антидепрессанты с другим механизмом действия
• Венлафаксин (effexor) избирательно подавляет обратный захват серотонина и норадреналина, то есть обладает двойным антидепрессивным эффектом. Относится к антидепрессантам 4 поколения. Более эффективен, чем ТЦА и СИОЗС, в связи с ранним наступлением терапевтического действия — с первой недели лечения.
Недостаток — прием 2 раза в сут., риск повышения АД.
Назначают с 75 мг/сут. с ежедневным повышением дозы. Терапевтический диапазон — 75-375 мг/сут.
• Тианептин (коаксил, coaxil) относится к группе антидепрессантов с недостаточно известным механизмом действия. В отличие от других антидепрессантов облегчает обратный захват серотонина пресинаптической мембраной и практически не оказывает влияния на норадренергическую и дофаминергическую системы. Коаксил является единственным антидепрессантом, повышающим обратный захват серотонина. Благодаря его изучению было выдвинуто три гипотезы нового концептуального подхода к патофизиологии и терапии аффективных расстройств:
- возможно, существует два типа депрессии, связанных, в одном случае, с. избытком серотонина, в другом — с его дефицитом;
- депрессия может развиваться в результате скорее избыточной серотонинергической трансмиссии, чем дефицита 5-НТ;
- депрессия может характеризоваться скорее нестабильностью серотонинергической системы, чем избытком или недостатком серотонинергической нейротрансмиссии.
• Каоаксил также способен повышать уровень возбуждения пирамидальных клеток СА1 гиппокампа и подавлять связанную со стрессом гиперактивность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, защищать гиппокамп от прямого и кумулятивного влияния стрессового воздействия.
По спектру психотропной активности обладает специфическим анксиолитическим действием без седации и эффективно воздействует на все проявления депрессии, включая астению, тревогу, психосоматические расстройства. Показан: при смешанных тревожных и депрессивных состояниях; в период менопаузы; при алкогольной депрессии и тревоге, снижает алкогольную мотивацию. В отличие от большинства классических ТЦА не оказывает влияния на внимание, память, когнитивные функции. Может назначаться длительно даже больным, перенесшим нарушения мозгового кровообращения.
Побочные явления редки и носят быстропреходящий характер: гастралгии, головные боли, сухость во рту, ощущение жара, мышечные боли.
Средняя доза — 37,5 мг/сут. на 3 приема.
• Бупропион (вельбутрин, Bupropion, welbutrin) избирательно изменяет активность постсинаптических В — норадреыергических рецепторов, то есть обладает большим воздействием на катехоламиновую систему. Наиболее эффективен при резистентных к классическим ТЦА депрессиях. Не обладает седативным действием, оказывает незначительное антихолинергическое действие, не вызывает прибавки веса, гипотензии и нарушений сердечной проводимости. Не токсичен при передозировках.
