Присоединение особенно важно при ипохондрических переживаниях. Так, если пациент уверяет, что ощущает некие изменения в области половых органов, груди, конечностей, важно осмотреть все эти зоны до направления его к другим специалистам. Вовлеченность может демонстрироваться повторением стилистики речи, метафор, выражений самого пациента, особенно если они необычны.
П. Постоянно, когда я просыпаюсь, совершенно не хочется двигаться, и будто происходит отморожение. А вечером мозг разогревается.
В. Отморожение и разогревание касаются только мозга?
П. Нет, всех чувств.
Таким образом, присоединение помогает понять, что метафора «отморожение» относится вовсе не к сенестопатическому, а к аффективному переживанию.
В) Отвлечение
Травматические переживания смещаются, сублимируются и переадресовываются, вытесняются и интеллектуализируются, однако, будучи аффективно насыщенными, они «наводняют» сознание, если от травматической ситуации их отделяет незначительное расстояние. Вот фрагмент беседы с пациенткой, которая две недели назад в результате несчастного случая потеряла ребенка.
П. (плачет) У меня эта картина постоянно стоит перед глазами.
В. Расскажите, какой она была в детстве.
П. Это был самый веселый и послушный ребенок. Четыре года назад мы вернулись с ней с Севера, там мы прожили три года.
В. Как Вам, южанке, удалось целых три года провести на Севере?
П. Вы знаете, мне там было неплохо, и к тому же хорошая работа.
Отвлечению способствует переключение пациента на творчество и любую другую деятельность: «мы с Вами потом это обсудим, а пока».
При аутистическом фантазировании отвлечением является возвращение к актуальной окружающей ситуации.
П. Мне совершенно незачем смотреть телевизор и слушать радио. Я изготавливаю мечи для ниндзя, вырезаю их в таком размере и складываю на полу, потом «закаливаю проволоку над газом, чтобы сделать меч по трафарету, который спрятан в коробке. Это самое главное, потому что ниндзя победит всех, когда оживет, он будет меня защищать.
В. Но в таком случае он должен знать наши обычаи.
П. Он и так все будет знать.
В. Но если Вы должны будете его обучать. Вам самому нужно кое-что знать. Например, сколько стоит хлеб, как называются деревья, которые растут под Вашим окном
Г) Конфронтация
Противодействие позволяет выявить все механизмы защиты, если оно обращено к «объективным событиям» или «экспериментам». Таков пример беседы с пациентом с обсессивно-компульсивным расстройством.
П. Итак, я должен десять раз прикоснуться к мылу, потом тщательно вытереть лицо, и тогда на нем никакой инфекции не останется.
В. Но когда Вы едите, то не следите за инфицированием пищи?
П. Конечно, нет. На лице и руках она остается от людей, и потом я ее могу занести в рот.
В. А Вам известно, что процессы переваривания пищи не могут проходить без бактерий, то есть без бактерий мы вообще не могли бы жить?
П.…
В. И потом, почему Вы прикасаетесь десять раз, ведь счастливыми цифрами являются 7 или 3?
Д) Интерпретация
Интерпретация переживаний дает возможность преодолеть защиты и позволяет пациенту сформировать «язык» для объяснения собственных расстройств. Интерпретация — один из важных путей завоевания доверия пациента.
П. Часто, если я захожу в магазин, у меня возникает острое желание хоть что-нибудь унести. От этого и все неприятности. Потом я стал совершать кражи даже ночью, а украденное выбрасывал недалеко от магазина.
В. Вы пробовали в этом разобраться? Например, вас интересует сам процесс кражи или то, что Вы украли?
П. Да, именно процесс: потому что вещи бывают самые разные.
В. Что в этом процессе Вас привлекает: может быть, опасность?
П. Да, в минуту опасности возникает такое состояние, что что-то должно произойти — это страшно и приятно одновременно.
В. На какое чувство в прошлом это похоже?
П. Когда в детстве мать меня сначала била за плохое поведение, а потом начинала целовать и дарила что-нибудь.
В. А что если Ваши кражи объяснить так: не находя в семье соответствующего отношения, Вы стремитесь к краже для того, чтобы Вас поймали и наказали. Благодаря этому Вы испытаете те же чувства, какие испытывали в детстве, ведь для вас любовь связана именно с наказанием.
Пациенты и особенно их родственники часто сами просят интерпретировать расстройство в терминах наследственности («от кого это передалось»), отношений («как теперь себя с ним вести»).
Глава 3
ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ
В. П. Самохвалов, И. В. Ганзин, В. А. Вербенко, О. В. Хренников
Суждение о психическом состоянии складывается из анализа типологии и структуры поведения, речи, результатов опроса и тестирования пациента с помощью психологических тестов. Собственно психический статус представляет описание психических функций (сознание, личность, восприятие, мышление, память, моторика, воля, эмоции, интеллект) и их отражение в поведении.
3.1. Поведение
Поведение — один из самых важных показателей психического статуса, его анализ является иногда единственной возможностью оценить клиническую картину состояния пациента. Например, при диагностике психического состояния у маленьких детей, глухих и немых, а также пациентов, которые говорят на неизвестном нам языке, психиатр вынужден пользоваться описанием только поведения и, таким образом, косвенно судить о целостном психическом статусе. У каждого человека существует неповторимый морфологический облик, позволяющий отличить его от другого человека, но каждый обладает также неповторимым портретом поведения. Исследования показывают, что более точно этот портрет могут описать те, кто больше общается с пациентом, то есть средний медицинский персонал, специальное обучение которого распознаванию знаков поведения представляет для психиатра отдельную задачу. Практика показывает, что наиболее точны описания поведения пациентов медицинскими сестрами, работающими на постах в психиатрических отделениях. Их обучение замечать детали является важнейшей задачей врача.
Изучение невербального (прямо не связанного с речью) контекста поведения, представленного через моторные паттерны мимики, позы и жеста, манипуляций с предметами, структуру общения, — наиболее доступный и легко осуществимый метод исследования, не требующий специального оборудования. Этот подход активно использовали классики психиатрии. Так, еще в 1847 году известный русский психиатр П. П. Малиновский, описывающий проявления различных психиатрических нозологий, объединенных им под названием «общее помешательство», отмечал различную типологию невербальных проявлений нарушения психики:
«… одни сидят, другие ходят скорыми шагами, делая странные телодвижения; они размахивают руками, щелкают пальцами, делают кривлянья, прыжки, вдруг бросаются бежать прямо без цели, потом застывают. Есть такие помешанные, которые целую жизнь лежат, свернувшись в клубок; другие ползают часто на коленях или на четвереньках; некоторые всегда остаются с поднятой рукой, поджатыми ногами, иные вечно кружатся или переступают с ноги на ногу; или же сидя в одном месте качаются с боку на бок, или спереди назад».
Наблюдение поведения проводится при сопоставлении контекста переживаний и моторики в психологии намерений и при неэкспериментальном исследовании в естественных условиях. Неэкспериментальными исследованиями занимается этология (биология поведения) человека. Задачами этологии в психиатрической клинике являются диагностика поведения и дифференциальная диагностика на основании типологического описания, объяснение причин данного поведения (средовые или генетические), а также изучение возможностей модификации поведения (поведенческая терапия). Первые описания в области этологии человека принадлежат К. Lorenz, I. Eibl-Eibesfeldt, Н. Hass. Методически этологи стремятся прежде всего формализовать наблюдаемое поведение. Для этой цели используются специальные глоссарии невербальных коммуникаций (В. П. Самохвалов, 1994). При наблюдении поведения и обучении персонала используется общая этографическая схема. Этограмма — запись последовательных паттернов поведения по каналам коммуникации.
