Особенность позиции психотерапевта в работе с подростком состоит в том, что для успешной работы необходимо создать подростку реальные отношения с реальной фигурой, которая становится «правильным» родителем подростку, стандартом, на который он может ориентироваться. Отстраненная, личностно нейтральная позиция терапевта вызывает недоверие, неискренность и агрессию. Такой «анонимный» терапевт служит менее ценной поведенческой моделью чем тот, кто может принять и рационально отвечать на агрессивные провокации или конфронтировать без страха или ложного примирения, может устанавливать границы и контроль там, где подросток потерпел фиаско, может допускать ошибки и незнание, открыто выражать свои эмоции.

Желательно при первой встрече побеседовать как с подростком, так и с его семьей, причем с подростком лучше поговорить с первым, чтобы не служить в его глазах «агентом родителей». У старших подростков общение терапевта с родителями в процессе лечения происходит редко, так как это может препятствовать установлению открытых и доверительных отношений.

Во время психотерапевтической работы следует отмечать явления контрпереноса: с кем в большей степени ассоциирует себя врач — с подростком и проблемами, которые сам переживал в этом возрасте, или с родителями и трудностями в воспитании собственных детей. Цели терапии должны быть четко ограничены, позиция терапевта должна быть более директивна, чем при работе со взрослыми. С младшими подростками уместно использовать методы игровой терапии для более быстрого раскрытия внутриличностных проблем и установления доверительных отношений.

Неадекватность терапии психических расстройств в детском и подростковом возрасте может привести к: устойчивой низкой самооценке: снижению качества межличностных отношений; школьной неуспеваемости, что зачастую служит самым весомым показателем качества терапии; исключению из школы; злоупотреблению психоактивными веществами; правонарушениям.

Особенности фармакокинетики:

• процесс, метаболизма и выведения лекарств происходит быстрее, чем у взрослых;

• дети и подростки более чувствительны к терапевтическому и побочному действию препаратов;

• необходимо начинать с минимальных доз препарата и стремиться достичь минимальной эффективной дозировки;

• большинство психотропных препаратов липофильны, а относительная величина жировой ткани у детей и подростков значительно меньше, чем у взрослых, поэтому объем накопления тканями препарата и продолжительность пребывания препарата в организме иной, чем у взрослых (чаще — меньше);

• интенсивность процессов выведения жидкости почками такая же, как у взрослых, однако объем потребляемой жидкости больше, поэтому период полувыведения и клиренс препаратов несколько выше, чем у взрослых. Факторы, влияние которых следует учитывать при фармакотерапии подростков: мощные нейроэндокринные изменения, происходящие у подростка; прибавка в весе у девочек; прибавка мышечной массы у мальчиков; нарушенное пищевое поведение; употребление алкоголя, никотина; коморбидное злоупотребление наркотиками; продолжающееся психологическое и физическое развитие. То есть психофармакология этого возраста направлена, в первую очередь, на развитие.

Особенности применения антипсихотических препаратов:

• препараты могут вызывать явление «психической токсичности» — снижение активности, апатию, замкнутость и недоступность, интеллектуальное снижение, седацию;

• дети и подростки в большей степени подвержены седативному действию препаратов;

• они часто не предъявляют жалобы на подобные осложнения, поэтому требуется повышенное внимание для их выявления;

• данные осложнения могут иметь отдаленные последствия в виде снижения способности к обучению, негативного влияния на психологическое развитие;

• мальчики-подростки больше подвержены дистоническим реакциям, чем больные зрелого возраста;

• поскольку дети и подростки более толерантны к гипотензивному действию препаратов и клинические проявления могут возникнуть раньше колебаний давления, то необходимо проводить регулярное измерение давления в период подбора препарата;

• большая опасность возникновения поздней и транзиторной дискинезии (до 51 % подростков), акатизии (более 30 % подростков).

Особенности применения антидепрессантов:

• преимущества применения селективных ингибиторов обратного захвата серотонина — высокая эффективность, лучшая переносимость у подростков, простота дозировки и низкая токсичность, активирующий эффект;

• период полувыведения лития короче, а клиренс быстрее, нежели у взрослых,

• выраженная реакция на плацебо,

• выраженная неспецифическая терапевтическая реакция при госпитализации и интенсивной психотерапевтической работе, иногда превышающая реакцию на трициклики.

Вопрос о назначении транквилизаторов подросткам является весьма спорным ввиду высокой вероятности злоупотребления ими.

В. А. Мельников В. Л. Агния-Родригес

Эпилепсия — хроническое заболевание головного мозга различной этиологии, характеризующееся повторными припадками, возникающими в результате чрезмерных нейронных разрядов и сопровождающееся разнообразными клиническими и параклиническими симптомами.

Этиология

Несмотря на многообразие этиологических факторов, а также синдромологическую неоднородность, эпилепсия остается хотя и собирательной, но единой нозологической единицей, где главным обобщающим клиническим критерием является наличие повторяющихся приступов. Одиночные или случайные эпилептические приступы не могут рассматриваться как эпилепсия, а являются — при понижении порога судорожной готовности — разновидностью реакций мозга и могут возникнуть в определенных условиях у любого человека.

Эпилептический припадок представляет собой приступ с внезапным началом, стереотипный по клиническим проявлениям, возникающий в результате нейронных разрядов, обнаруживаемых с помощью ЭЭГ, и проявляющийся в форме сенсорных, двигательных, аффективных, когнитивных и вегетативных симптомов. Наиболее важным основанием для классификации припадков является характер их начала. При генерализованных припадках приступ начинается с внезапной потери сознания, и на ЭЭГ очаг не обнаруживается. Парциальные (фокальные, локальные) припадки начинаются вследствие импульса из очага (фокуса) в ограниченной части одного полушария мозга. Они подразделяются на простые и комплексные. Первые отличаются от вторых отсутствием во время приступа нарушений сознания. Парциальные припадки могут распространяться и переходить в генерализованные — вторичная генерализация.

Это заболевание может быть вызвано множеством экзогенных и эндогенных факторов. Принято считать, что основными причинами являются индивидуальная предрасположенность конституционального или наследственного характера, наличие эпилептического повреждения в мозге и локальных или генерализованных электрических изменений. При этом, чем интенсивнее представлены одни из них, тем меньшая выраженность других достаточна для проявления эпилепсии. Лишь отдельные синдромы жестко детерминированы только генетическими или исключительно экзогенными причинами. Дети примерно в 4 раза чаще болеют эпилепсией, чем взрослые. Наиболее частыми причинами являются перинатальная патология и родовые травмы, врожденные пороки развития, метаболические нарушения, нарушения питания, инфекции. В среднем и пожилом возрастах в этиологии большую роль играют черепно-мозговые травмы, сосудистые и дегенеративные заболевания мозга, опухоли. Почти в половине случаев причину эпилепсии установить не удается даже при самом тщательном обследовании. Эти идиопатические эпилепсии связаны, главным образом, с наследственным предрасположением, имеют, помимо других отличий, типичный возраст заболевания и в большинстве случаев хорошо реагируют на терапию. В остальных случаях припадки представляют вторичное явление по отношению к какому-либо уточненному заболеванию головного мозга. При этих симптоматических эпилепсиях (эпилептических синдромах) эндогенное предрасположение выступает в роли фактора риска. В случаях, когда при анализе особенностей клинического синдрома и данных исследования предполагается вероятность отнесения эпилепсии к симптоматической, но причины остаются невыясненными, принято говорить о криптогенной эпилепсии.