8. хронически присутствующее чувство опустошенности и скуки. «Пограничная» личность может принадлежать к определенному типу (шизоидному, шизотимному, нарцистическому, истерическому, антисоциальному) или совмещать черты нескольких типов. Данной личности также присущи синдромы 3 следующих групп:

• психотические синдромы продолжительностью до нескольких дней параноидного или истеро-психотического характера.

• депрессивные или гипоманиакальные синдромы, протекающие как в форме истинных, «витальных», синдромов, так и невротических депрессий.

• невротический синдром включает весь спектр нарушений — фобические, компульсивные, конверсионные, ипохондрические и диссоциативные, с неустойчивостью и слабостью контроля.

Любая фрустрация вызывает немедленную реакцию по типу внешнего отреагирования, с нарушенным, девиантным поведением и агрессивными вспышками. В терапевтической работе с данными пациентами следует учитывать нестабильность, изменчивость картины, а также возможность полного излечения данного расстройства в подростковом возрасте.

Органические и резидуально-органические психические расстройства данного возраста также представляют определенный интерес в связи с частыми декомпенсациями данных состояний, вызванными нейроэндокринной перестройкой, усиленными интеллектуальными и эмоциональными нагрузками. Дебют церебро-васкулярных заболеваний в этом возрасте происходит в результате декомпенсации структурных дефектов перинатального генеза, гормональной перестройки и социального прессинга.

Психоорганический синдром, являющийся следствием инфекционных, интоксикационных и травматических, в том числе анте — и перинатальных, поражений головного мозга в подростковом возрасте проявляется помимо расстройства интеллектуальных функций дефектом эмоционально-волевых свойств личности. Становятся заметны черты личностной недостаточности в виде импульсивности, недостаточной самокритичности, доминирования мотива непосредственного получения удовольствия с невозможностью отсрочки. Характерны аффективная возбудимость с агрессивностью, расторможенность примитивных влечений, что в целом можно оценить как психопатоподобное состояние органического генеза. Выделяют также апатическую и эйфорическую форму психоорганического синдрома. В первом случае наряду с такими органическими изменениями психики, как инертность, тугоподвижность психических процессов, слабость памяти, преобладание конкретного типа мышления, повышенная пресыщаемость и истощаемость, отмечается повышенная склонность к рассуждательству, поучениям, вычурность мышления. При эйфорической форме отмечается импульсивность поведения, отсутствие критики к себе, расторможенность примитивных влечений на фоне эйфорического настроения.

В интеллектуальной сфере в связи с акцентом на развитие абстрактного мышления, самостоятельность суждений, самоконтроль и высшие морально-этические принципы становятся заметны минимальные парциальные задержки в интеллектуальной сфере, ранее выделяемые в пограничную умственную отсталость. Данные явления важны при проведении судебно-психиатрической экспертизы, признании годности к военной службе.

В подростковом возрасте происходит также декомпенсация олигофрений, установленных ранее, особенно осложненных форм. Наиболее часто это проявляется церебрастеническими состояниями в виде усиления головных болей, головокружениями, расстройствами сна, колебаниями настроения, повышенной утомляемостью, расстройствами внимания и памяти. У подростков с торпидными чертами усиливается адинамия и вялость, с эретичными — повышается моторная расторможенность. Нередко у данной группы возникают и расстройство влечений, невротические расстройства, синдром уходов и бродяжничества, эпизодические психозы — бредовые, галлюцинаторные, с преобладанием аффективных или психомоторных расстройств.

Основными принципами лечения подростков являются:

• принцип специфичности — модификация метода по отношению к конкретному психическому расстройству: выбор адекватного метода, практически осуществимого и эффективного.

• принцип адекватности метода возрасту и уровню развития пациента.

• принцип вариабельности и практической осуществимости при лечении в различных условиях — стационарных, амбулаторных, «на дому».

• принцип оценки и проверки эффективности.

По направленности используют: личностно-ориентированные методы — психофармакологию, индивидуальную психотерапевтическую работу и тренинги; семейно-ориентированные и групповые методы работы.

Индивидуальная терапия используется для подростков, чьи проблемы выражаются в эмоциональном конфликте и неопасном поведении, а сам конфликт является скорее внутриличностным, отражающим влияние индивидуального травматического прошлого. Пациент способен находиться вне больницы, и его окружение не препятствует лечению.

Групповая терапия в этом возрасте является очень эффективной, что обусловлено типичными психологическими особенностями данных пациентов, так как подростки чувствуют себя более комфортно в группе сверстников, чем со взрослыми. Подростку легче выслушать интерпретации своего состояния и критику из уст сверстников, чем от терапевта. Показана подросткам с проблемами в межличностной сфере, трудностями, касающимися нынешнего момента.

Семейная терапия проводится тем подросткам, чьи трудности отражают проблемы в семье — побеги, школьные фобии. Иногда семейные конфликты являются неизбежным следствием нормального развития подростка, например формирования сексуальности и достижения независимости от родителей. В более тяжелых случаях конфликты вызываются насилием, в том числе сексуальным, над подростками, наличием у подростка тяжелого психического или соматического заболевания.

Однако терапевтическая работа на практике редко ограничивается использованием какого-либо одного подхода. Например, в начале терапии подростка с наркотической зависимостью используется интенсивная индивидуальная терапия, далее подключается семейная терапия, осуществляется коррекция внутрисемейных отношений и зачастую проблем, приведших к началу употребления наркотика. Далее проводится реабилитационная работа, подросток включается в терапевтическую группу, чаще всего сверстников, переживших подобные проблемы, формируется новое микросоциальное окружение, новая сфера интересов.

В начале работы с подростком необходимо выяснить, какие специфические задачи подросткового возраста уже решены, а по отношению к каким возникли затруднения. Примерные вопросы могут быть: В какой степени подросток независим от родителей? Насколько устойчиво его самосознание и положение в обществе? Как он относится к проблемам, пережитым в детстве? Является ли он ответственным за собственное развитие или всего лишь пассивно принимает то, что делают для него родители? Каким он видит себя в будущем, и как он воспринимает свои будущие обязанности? Может ли он прогнозировать последствия различных жизненных стратегий? Как он выражает свои сексуальные и эмоциональные интересы? Важно также выяснить отношение к родителям — воспринимает и понимает ли подросток их хорошие и плохие стороны: видит ли себя и своих сверстников как независимых личностей с собственными потребностями или как средство для удовлетворения каких-либо потребностей родителей? Многие подростки не рассказывают самостоятельно о проблемах с наркотиками и суицидальных тенденциях, однако отвечают честно при прицельном, внимательном и дружелюбном расспросе. Депрессивные переживания рассматриваются многими подростками как проявление слабости и маскируются антисоциальным поведением, злоупотребелением наркотиков и стремлением к опасным видам спорта и развлечения. Также следует учитывать, что подросток и врач зачастую «говорят на разных языках». Врач должен использовать собственный язык и быть корректен, однако знание жаргона или сленга тоже необходимо в работе с молодежью, и врач может попросить разъяснить значение неизвестных слов.