Эмоциональные расстройства, специфические для детского возраста (F93)
Диагноз эмоционального (невротического) расстройства широко используется в детской психиатрии. По частоте встречаемости оно уступает только поведенческим расстройствам.
Этиология и патогенез
В некоторых случаях данные расстройства развиваются при наличии у ребенка тенденции чрезмерно реагировать на повседневные стрессоры. Предполагается, что подобные особенности заложены в характере и генетически обусловлены. Иногда такие расстройства возникают как реакция на постоянно тревожащихся и гиперопекающих родителей.
Распространенность
Распространенность составляет 2,5 % как среди девочек, так и среди мальчиков.
Терапия
Специфического лечения до настоящего времени не выявлено. Эффективны некоторые виды психотерапии и работа с семьями. При большинстве форм эмоциональных расстройств прогноз благоприятный. Даже тяжелые расстройства постепенно смягчаются и со временем проходят без лечения, не оставляя резидуальных симптомов. Однако если эмоциональное расстройство, начавшееся в детстве, продолжается и во взрослом возрасте, то оно чаще принимает форму невротического синдрома или аффективного расстройства.
Тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте (F93.0)
Характерна выраженная тревога в отношении реального или угрожающего отделения от людей, к которым дети привязаны, не являющаяся частью генерализованной тревоги относительно других ситуаций. В большинстве случаев расстройство начинается в 6-11 лет, наиболее выражено в тех случаях, когда ребенок отказывается идти в школу.
Этиология и патогенез
Большую роль играют психосоциальные факторы. Синдром типичен для детского возраста, особенно в легких формах, не приводящих к обращению к врачу. Только когда синдром препятствует развитию адаптации в школе, семье, среди сверстников, необходимо расценивать его в рамках расстройства.
Фобическая тревожность может передаваться от родителей детям путем прямого моделирования. Если родитель боязлив, велика вероятность, что у ребенка разовьется тревога по отношению к новым ситуациям, особенно к школе.
Имеет место и генетическая предрасположенность. Биологические потомки взрослых с тревожным расстройством в детстве страдают по поводу тревоги. Внешние жизненные стрессы часто совпадают с развитием расстройства. Смерть родственника, болезнь ребенка, переезд, переход в новую школу часто встречаются в анамнезе у таких детей.
Клиника
Основным диагностическим признаком является чрезвычайная тревога, усиливаемая изоляцией от родителей, дома или привычного окружения. Тревога может достигать уровня ужаса и паники и значительно превышает особенности, характерные для данного возраста; ее нельзя объяснить никаким другим расстройством.
Тревога может принимать форму:
• нереалистичного поглощающего беспокойства о возможном вреде, нанесенном лицам, к которым ребенок испытывает привязанность, страха, что они могут оставить его и не вернуться;
• нереалистичного поглощающего беспокойства о том, что какой-нибудь случай разлучит ребенка с субъектом привязанности, например: ребенок потеряется, будет похищен, попадет в больницу, будет убит;
• упорного нежелания или отказа ходить в школу из-за страха расставания, а не по другим причинам;
• упорного нежелания идти спать без того, чтобы субъект привязанности находился рядом;
• упорного, неадекватного страха одиночества или страха остаться дома одному без лица, к которому испытывается привязанность;
• повторяющихся ночных кошмаров о разлуке;
• рецидивирующего появления физических симптомов (тошноты, болей в животе, рвоты, головных болей и других) при разлуке с лицом, к которому испытывается сильная привязанность, например когда надо идти в школу;
• проявлений чрезмерного дистресса в виде тревоги, плача, раздражительности, страданий, апатии, аутизации при предчувствии, во время или сразу после разлуки с лицом, к которому испытывается большая привязанность. Диагноз ставится, если любые из перечисленных симптомов присутствуют в течение не менее 2 недель. Начало — в возрасте до 18 лет.
Для этого расстройства характерны болезненные страхи, что его (ребенка) похитят и он никогда не сможет найти родителей. Многие дети волнуются, что с ними или их родителями дома произойдет несчастный случай или они заболеют. Для таких детей чрезвычайно затруднительны переезды, приспособления к новой жизни. В истории жизни ребенка часто обнаруживаются эпизоды разлуки, особенно в связи с болезнью и госпитализацией, болезнью родителя или географическим перемещением. Периоды обострения и ремиссии чередуются приблизительно каждые 7 лет.
Дифференциальная диагностика
При чрезмерных тревожных расстройствах тревога не связана с разлукой. При первазивном расстройстве развития или при шизофрении тревога чаще всего обусловлена болезненным состоянием, а не разлукой. Паническое расстройство с агорафобией не типично для лиц моложе 18 лет.
Терапия
Эффективна семейная терапия и индивидуальная психотерапия с модификацией поведения как ребенка, так и родителей. Фармакотерапия полезна при выраженной тревоге. Назначают гетероциклические антидепрессанты (имипрамин/тофранил) с 25 мг до 150–200 мг/сут.; считается, что кроме антидепрессивного эффекта тофранил редуцирует панику и страх, связанные с разлукой. Дифенгидрамин (бенадрил) эффективен при ночных страхах и нарушениях сна.
Фобическое тревожное расстройство детского возраста (F93.1)
Незначительные фобии обычно типичны для детского возраста. Возникающие страхи относятся к животным, насекомым, темноте, смерти. Их распространенность и выраженность варьирует от возраста. При данной патологии отмечается наличие выраженных страхов, характерных для определенной фазы развития, например боязнь животных в дошкольный период.
Диагностика
Диагноз ставится, если:
а) начало страхов соответствует определенному возрастному периоду;
б) степень тревоги клинически патологическая;
в) тревога не является частью генерализованного расстройства.
Терапия
Большинство детских фобий проходят без специфического лечения при условии, что родители придерживаются последовательного подхода, поддерживая и ободряя ребенка. Эффективна простая поведенческая терапия с десенсибилизацией ситуаций, вызывающих страх.
Социальное тревожное расстройство (F93.2)
Осторожность с незнакомыми является нормальной для детей в возрасте 8-12 месяцев. Для данного расстройства характерно устойчивое, чрезмерное избегание контактов с незнакомыми людьми и сверстниками, мешающее социальному взаимодействию, длящееся более 6 месяцев и сочетающееся с отчетливым желанием общаться только с членами семьи или лицами, которых ребенок хорошо знает.
Этиология и патогенез
Имеется генетически обусловленная предрасположенность к данному расстройству. В семьях детей с таким расстройством сходная симптоматика наблюдалась и у матерей. Психотравмы, физические повреждения в раннем детстве могут способствовать развитию расстройства. Различия в темпераменте обусловливают предрасположенность к этому расстройству, особенно если родители поддерживают скромность, застенчивость и замкнутость ребенка.