Патографические описания обычно носят ретроспективный характер, поэтому учитывают характер эпохи и ее толерантность к аномальному поведению. Патографические описания имеют и большой этический смысл, поскольку позволяют пациентам понять, что они не одиноки в своих страданиях.

Историогенетический подход позволяет понять причины меняющегося отношения к проявлениям аномального поведения с позиции динамики культуры.

Хотя наше актуальное поведение и проявления психических расстройств реализуются в настоящее время, они часто повторяются в той же форме, что и много поколений назад. В иных случаях возникают совершенно новые формы расстройств, к которым трудно подобрать аналоги. Например, динамика диссоциативных расстройств была практически исчерпана к середине XX века, в контексте искусства появилась практика «шизоанализа» как некой новой реальности расщепления под воздействием культуры.

Между предъявляемыми символами (например, рекламы) и качеством реального продукта расстояние стало очень большим. Это один из фактов того, что явления семантической афазии стали нормой для современной рекламы и массовой культуры, а также для высказываний политиков. Возникли совершенно новые явления зависимости от компьютерных игр и синдромы «сгорания». Унификация современной массовой культуры, появление виртуальной среды Интернета приводят, с одной стороны, к большим возможностям адаптации одних индивидуумов, которым ранее трудно было найти экологическую нишу (шизоиды), и, с другой стороны, к дискриминации, усреднению уникальных характерологических черт других личностей. Но, несмотря на эволюцию культуры, распространенность основных «больших» психозов остается неизменной, хотя их клиническое выражение постоянно трансформируется культурой.

Историогенетический принцип позволяет понять нарушения поведения у подростков как связанные с потребностью в инициации, через которую проходили подростки всех культур на протяжении тысячелетий. С историогенетических позиций символика психопатологии, в частности бреда, соответствует некоторым мифологическим последовательностям (мифологемам) (И. А. Зайцева-Пушкаш). Поэтому прогноз развития или преобладания некоторых форм бреда возможен на основе известных архетипических мифологических конструкций.

Герменевтика — наука об истолковании символов, переживаний и явлений. Психологическая герменевтика занимается истолкованием переживаний, а психиатрическая — психопатологических переживаний.

Всякое переживание, вне зависимости от его нормативности, может быть истолковано множеством способов: например, исходя из его биологии, культурального контекста, адаптивности, метафоричности, текстуально и т. д. Кроме того, следует истолковывать не только то, что фиксирует психиатр, но и тот материал, который фактически представляет пациент, например его высказывания. Между двумя этими истолкованиями может быть значительное расхождение.

Например, истолкование психиатром психического состояния пациента соответствует умеренному депрессивному эпизоду. Фактическое описание и истолкование пациентом своего состояния выглядит следующим образом: «После того, что произошло, жизнь кажется мне бессмысленной». Углубление врачом в вопрос о том, что произошло и что понимает пациент под «смыслом жизни», будет неоднозначным, поскольку он не просто должен оценить адекватность «произошедшего», но и сравнить «смысл жизни» пациента с теми смыслами существования, которые существуют в данной культуре.

Психиатрическая герменевтика позволяет соединить объяснение психиатром переживания самому пациенту с попыткой проникновения в переживание, то есть его пониманием. Для этих целей необходимо использовать данные всех выше перечисленных интерпретаций.

Последовательная герменевтическая работа с символом позволяет прояснить его смысл как для пациента, сновидящего, фантазирующего или страдающего, так и для аналитика или врача.,

Предполагается, что всякий символ может быть интерпретирован, исходя из контекста, семантик следующих кругов:

а) биологического, включающего эволюционный и этологический смысл символа и его аналогии в филогенезе, онтогенезе;

б) культурологического, подразумевающего поиск аналогов символа в истории в пределах конкретного этноса или универсальных аналогов, обнаруженных при кросскультуральном сравнении, лингвистическом анализе;

в) психоаналитического, включающего типичные фрейдовские, юнгианские, эриксонианские символы;

г) психологического, опирающегося на конкретные индивидуальные психологические факты и переживания;

д) интерперсонального, связанного с окружением индивидуума, которое может “имплантировать” свои символы в переживания.

Конечно, это не единственные круги толкования, поскольку следует также включать теологическое и аллегорическое толкование символа.

Нередко смысл символов перекрывается, совпадает или противоположен в разных контекстах, но это может быть связано не с ошибочной интерпретацией, а с реальными, например культурологическими, проблемами. При интерпретации также следует учитывать многозначность каждого символа и заключенный в каждом смысле иногда амбивалентный смысл.

В. П. Самохвалов, В. А. Вербенко, Н. В. Вербенко

Повышенное внимание к соматическому состоянию при психических расстройствах обусловлено тем, что они могут быть причиной самих расстройств; соматические расстройства могут выступать как осложнения терапии, и они протекают иначе у психически больных, чем у здоровых.

На высоте многих соматических расстройств отмечаются психопатологические расстройства: при инфарктах миокарда, пневмониях, при любой острой и хронической боли; большинство пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта нуждаются в помощи психотерапевта и психиатра — они ипохондричны и нередко преувеличивают симптомы своих заболеваний. Тем не менее психиатру для оценки вклада экзогенных факторов в клиническую картину необходимо достаточно точно описать соматическое состояние.

Соматоформные расстройства в своих симптомах точно моделируют ревматизм, кожный зуд, одышку, боли в животе. Эти симптомы могут быть сняты транквилизаторами и антидепрессантами, но только после соматического обследования. Продолжительный прием психотропных средств может нивелировать клинику соматических расстройств: длительный прием противоэпилептических средств нередко приводит к повышению болевого порога, и это маскирует острое начало патологии. В этих случаях независимо от жалоб пациента следует один раз в 6 месяцев повторять общие анализы мочи и крови и проводить терапевтический осмотр. В латентном виде у психически больных протекает и туберкулез, риск которого повышается при непрерывном пребывании в стационаре более года. Большинство психопатологических расстройств искажает клинику соматических заболеваний. Описаны случаи, когда пациенты с шизофренией не испытывали болей при перфорации язвы желудка, у них также чаще отмечаются безболевые формы инфарктов миокарда. При алкогольном психозе, особенно мусситирующем делирии, более чем в 60 % отмечаются пневмонии. При болезни Альцгеймера скорость нарастания трофических расстройств и образование пролежней иногда носит катастрофический характер. При первичном телесном осмотре психиатр должен обращать внимание на возможные следы инъекций психоактивных препаратов, порезы и самоповреждения, травмы головы и татуировки.

Большинство соматических расстройств, особенно хронических, сопровождается невротическими и нередко психотическими эпизодами. Нежелательная, прерванная и патологическая беременность и роды также должны быть в поле внимания психиатра.