Дифференциальная диагностика

Для постановки диагноза необходимы: подробный анамнез жизни

(информацию необходимо выяснять у всех, кто знает ребенка — родителей, воспитателей, учителей); подробный семейный анамнез (наличие алкоголизма, синдрома гиперактивности, тиков у родителей или родственников); данные о поведении ребенка в настоящее время.

Для постановки диагноза разработаны специальные опросники. В США чаще всего используется сокращенная шкала Коннорса.

Проявления синдрома гиперактивности с нарушениями внимания у взрослых: наличие проявлений СГНВ в детском возрасте; постоянная двигательная активность, «нервозность»; нарушения сосредоточения, невнимательность, неусидчивость во взрослом возрасте; эмоциональная лабильность; вспыльчивость; непереносимость стресса; импульсивность; злоупотребление алкоголем, наркотиками, психотропными препаратами; асоциальные поступки с частыми супружескими изменами, конфликтами, разводами; наличие сходных признаков у родственников.

Необходимы сведения об успеваемости и поведении ребенка в учебном заведении. Информативных психологических тестов для диагностики данного расстройства в настоящее время нет.

Нарушения активности и внимания не имеют четких патогномоничных признаков. Заподозрить это расстройство можно на основании анамнеза и психологического тестирования с учетом диагностических критериев. Для установления окончательного диагноза показано пробное назначение психостимуляторов.

Явления гиперактивности и невнимательности могут быть симптомами тревоги или депрессивных расстройств, нарушений настроения. Диагноз данных расстройств ставится при наличии их диагностических критериев. Наличие острого начала гиперкинетического расстройства в школьном возрасте может быть проявлением реактивного (психогенного или органического) расстройства, маниакального состояния, шизофрении, неврологического заболевания.

Терапия

Медикаментозное лечение эффективно в 75–80 % случаев при правильно поставленном диагнозе. Его действие в большей степени симптоматическое. Подавление симптомов гиперактивности и нарушений внимания облегчает интеллектуальное и социальное развитие ребенка. Медикаментозное лечение подчиняется нескольким принципам: эффективна только многолетняя терапия, заканчивающаяся в подростковом возрасте; подбор препарата и дозы исходят из объективного эффекта, а не ощущений больного. Если лечение эффективно, то необходимо через определенные промежутки времени делать пробные перерывы для того, чтобы выяснить, может ли ребенок обходиться без препаратов. Первые перерывы желательно устраивать на каникулах, когда психологическая нагрузка на ребенка меньше.

Фармакологические вещества, применяемые для лечения этого расстройства, являются стимуляторами ЦНС. Механизм их действия до конца неизвестен. Однако психостимуляторы не только успокаивают ребенка, но и влияют на другие симптомы. Повышается способность к сосредоточению, появляется эмоциональная устойчивость, чуткость к родителям и сверстникам, налаживаются социальные отношения. Может резко улучшиться психическое развитие. В настоящее время используют: амфетамины — дексамфетамин (декседрин), метамфетамин; метидфенидат (риталин); пемолин (цилерт). Индивидуальная чувствительность к ним различна. Если неэффективен один из препаратов,

переходят на другой. Преимущество амфетаминов — большая длительность действия и наличие пролонгированных форм. Метилфенидат обычно принимают 2–3 раза в сутки, он чаще оказывает седативное действие. Промежутки между приемами обычно 2,5–6 часов. Пролонгированные формы амфетаминов принимают 1 раз в сутки. Дозы психостимуляторов: метилфенидата — от 10 до 60 мг/сут.; метамфетамина — от 5 до 40 мг/сут.; пемолина — от 56,25 до 75 мг/сут. Начинают лечение обычно с низких доз с постепенным повышением. Физическая зависимость обычно не развивается. В редких случаях развития толерантности переходят на другой препарат. Не рекомендуется назначать метилфенидат детям младше 6 лет, дексамфетамин — детям младше 3 лет. Пемолин назначают при неэффективности амфетаминов и метилфенидата, однако его эффект может быть отсроченным — в течение 3–4 недель. Побочные эффекты: амфетаминов — снижение аппетита, раздражительность, боль в эпигастрии, головная боль, бессонница: пемолина — повышение активности печеночных ферментов, возможная желтуха; психостимуляторы повышают ЧСС, АД. Некоторые исследования свидетельствуют об отрицательном влиянии препаратов на рост и массу тела, однако это временные нарушения.

При неэффективности психостимуляторов рекомендуют гидрохлорид имипрамина (тофранил) в дозах от 10 до 200 мг/сут.; другие анидепрессанты (дезипрамин, амфебутамон, фенелзин, флуоксетин) и некоторые нейролептики (хлорпротиксен, тиоридазин, сонапакс). Нейролептики не способствуют социальной адаптации ребенка, поэтому показания для их назначения ограничены. Их следует применять при наличии выраженной агрессивности, неуправляемости или когда другая терапия и психотерапия неэффективны.

Назначают и другие препараты: Н-1-блокаторы (дифенгидрамин); транквилизаторы; снотворные; клонидин (клофелин); противосудорожные нормотимические средства (вальпроаты, карбамазепины). Однако их эффективность окончательно не установлена. Бензодиазепины и барбитураты не только не эффективны, но и могут усугубить заболевание.

В настоящее время полагают, что если у ребенка с нарушениями активности и внимания наблюдается пищевая аллергия, то ее излечение способствует регрессу психопатологической симптоматики. В этих случаях показана диетотерапия и десенсибилизация.

Психотерапия

Положительного эффекта позволяет добиться психологическая помощь детям и их семьям. Целесообразна рациональная психотерапия с объяснением ребенку причин его неудач в жизни; поведенческая терапия с обучением родителей методам вознаграждения и наказания. Уменьшение психологической напряженности в семье и в школе, создание благоприятной для ребенка обстановки способствуют эффективности лечения. Однако как метод радикального лечения нарушений активности и внимания психотерапия неэффективна. Контроль за состоянием ребенка должен устанавливаться с начала лечения и проводиться в нескольких направлениях: изучение поведения, успеваемости в школе, социальных взаимоотношений.

• Гиперкинетическое расстройство поведения (F90.1)

Диагноз ставится при наличии критериев гиперкинетического расстройства и общих критериев для расстройства поведения. Характерно наличие диссоциального, агрессивного или вызывающего поведения с выраженным нарушением соответствующих возрастных и социальных норм, которое не является симптомом других психических состояний.

Терапия

Применимы психостимуляторы: амфетамин (5-40 мг/сут.) или метилфенидат (5-60 мг/сут.), нейролептики с выраженным седативным эффектом. Рекомендовано применение нормотимических противосудорожных препаратов (карбамазепины, соли вальпроевой кислоты) в индивидуально подобранных дозах. Психотерапевтические приемы в большей степени социально обусловлены и носят вспомогательный характер.

Включают расстройства в виде деструктивного, агрессивного или асоциального поведения с нарушением принятых в обществе норм и правил, с нанесением вреда другим людям. Нарушения более серьезны, чем ссоры и шалости детей и подростков.

Этиология и патогенез

В основе расстройства поведения лежит ряд биопсихосоциальных факторов. Связь с отношением родителей. Плохое или неправильное обращение с детьми влияет на развитие дезадаптивного поведения. Этиологически значимым является борьба родителей между собой, а не разрушение семьи. Большую роль играет наличие психических расстройств, социопатий или алкоголизма у родителей.