Наличие острого начала гиперкинетического расстройства в школьном возрасте может быть проявлением реактивного (психогенного или органического) расстройства, маниакального состояния, шизофрении, неврологического заболевания.

Ранее называлось минимальной мозговой дисфункцией (ММД), гиперкинетическим синдромом, минимальным повреждением головного мозга. Это одно из наиболее распространенных детских поведенческих расстройств, у многих сохраняющееся во взрослом возрасте.

Этиология и патогенез

Ранее гиперкинетическое расстройство связывалось с внутриутробным или постнатальным повреждением мозга («минимальным поражением мозга»). Выявлена генетическая предрасположенность к данному расстройству. У однояйцовых близнецов конкордантность выше, чем у двуяйцовых. 20–30 % родителей больных страдали или страдают нарушениями активности и внимания. Врожденная склонность к гиперактивности усиливается под влиянием определенных социальных факторов, так как такое поведение чаще встречается у детей, живущих в неблагоприятных социальных, условиях. У родителей больных чаще, чем у населения в целом, встречаются алкоголизм, асоциальная психопатия и аффективные расстройства. Предполагаемые причины расстройства связываются с пищевой аллергией, длительной интоксикацией свинцом и воздействием пищевых добавок, однако эти гипотезы не подкреплены убедительными доказательствами. Выявлена сильная связь между нарушениями активности и внимания и нечувствительностью к тиреоидным гормонам — редким состоянием, в основе которого лежит мутация гена бета-рецептора тиреоидных гормонов.

Распространенность

Расстройство чаще встречается у мальчиков. Относительная распространенность среди мальчиков и девочек от 3:1 до 9:1 в зависимости от критериев диагноза. В настоящее время распространенность среди школьников от 3 до 20 %. В 30–70 % случаев синдромы расстройства переходят во взрослый возраст. Гиперактивность в подростковом возрасте у многих уменьшается, даже если остаются другие нарушения, однако высок риск развития асоциальной психопатии, алкоголизма и наркомании.

Клиника

Диагностические критерии расстройства с годами несколько изменились. Симптоматика почти всегда проявляется до 5–7 лет. Средний возраст обращения к врачу 8-10 лет.

Основные проявления включают:

Нарушения внимания. Неспособность сохранять внимание, снижение избирательного внимания, неспособность надолго сосредоточиться на предмете, частые забывания того, что нужно сделать; повышенная отвлекаемость, возбудимость. Такие дети суетливы, неусидчивы. Еще больше внимание снижается в непривычных ситуациях, когда необходимо действовать самостоятельно. Некоторые дети даже не могут досмотреть до конца любимые телепередачи.

Импульсивность. В виде неряшливого выполнения школьных заданий, несмотря на усилия делать их правильно; частых выкриков с места, шумных выходок во время занятий; «влезаниями» в разговор или работу других; нетерпеливости в очереди; неумения проигрывать (вследствие этого частые драки с детьми). С возрастом проявления импульсивности могут меняться. В раннем возрасте это недержание мочи и кала; в школе — излишняя активность и крайняя нетерпеливость; в подростковом возрасте — хулиганские выходки и ассоциальное поведение (кражи, употребление наркотиков и т. д.). Однако чем старше ребенок, тем импульсивность выраженнее и заметнее для окружающих.

Гиперактивность. Это необязательный признак. У части детей двигательная активность может быть снижена. Однако двигательная активность качественно и количественно отличается от возрастной нормы. В дошкольном и раннем школьном возрасте такие дети непрерывно и импульсивно бегают, ползают, вскакивают, очень суетливы. К пубертату гиперактивность часто уменьшается. Дети без гиперактивности менее агрессивны и враждебны к окружающим, но у них чаще наблюдаются парциальные задержки развития, в том числе школьных навыков.

Дополнительные признаки:

Нарушения координации отмечаются в 50–60 % в виде невозможности тонких движений (завязывания шнурков, пользования ножницами, раскрашивания, письма); нарушений равновесия, зрительно-пространственной координации (неспособность к спортивным играм, катанию на велосипеде, играм с мячом).

Эмоциональные нарушения в виде неуравновешенности, вспыльчивости, нетерпимости к неудачам. Отмечается запаздывание эмоционального развития.

Отношения с окружающими. В психическом развитии дети с нарушениями активности и внимания отстают от сверстников, но стремятся быть лидерами. Дружить с ними трудно. Это дети экстраверты, они ищут друзей, но быстро их

теряют. Поэтому они чаще общаются с более «покладистыми» младшими по возрасту. Трудно складываются отношения со взрослыми. На них не действуют ни наказания, ни ласка, ни похвала. Именно «невоспитуемость» и «плохое поведение», с точки зрения родителей и педагогов, — основной повод обращения к врачам.

Парциальные задержки развития. Несмотря на нормальный IQ, успеваемость в школе у многих детей низкая. Причины: невнимательность, отсутствие упорства, нетерпимость к неудачам. Характерны парциальные задержки развития письма, чтения, счета. Основной признак: несоответствие высокого интеллектуального уровня и плохой успеваемости в школе. Критерием парциальной задержки считается отставание навыков от должных не менее чем на 2 года. Однако необходимо исключать другие причины неуспеваемости: расстройства восприятия, психологические и социальные причины, низкий интеллект и неадекватное преподавание.

Поведенческие расстройства. Наблюдаются не всегда. Не у всех детей с расстройствами поведения могут быть нарушения активности и внимания.

Ночное недержание мочи. Расстройства засыпания и сонливость по утрам. Нарушения активности и внимания могут быть разделены на 3 типа: с преобладанием невнимательности; с преобладанием гиперактивности; смешаный.

Диагностика

Диагностические критерии нарушений активности и внимания (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Draft Criteria:3/1/93/ DSM-IV): необходимо наличие невнимательности или гиперактивности и импульсивности (или всех проявлений одновременно), не соответствующих возрастной норме.

Особенности поведения:

• проявляются до 8 лет;

• обнаруживаются по меньшей мере в двух сферах деятельности: школе, дома, труде, играх, клинике;

• не обусловлены тревожными, психотическими, аффективными, диссоциативными расстройствами и психопатиями;

• вызывают значительный психологический дискомфорт и дезадаптацию. Невнимательность:

• неспособность сосредоточиваться на деталях, ошибки по невнимательности;

• неспособность поддерживать внимание;

• неспособность вслушиваться в обращенную речь;

• неспособность доводить задания до конца;

• низкие организаторские способности;

• отрицательное отношение к заданиям, требующим умственного напряжения;

• потери предметов, необходимых для выполнения задания;

• отвлекаемость на посторонние раздражители;

• забывчивость.

Из перечисленных признаков хотя бы шесть должны сохраняться более 6 месяцев.

Гиперактивность и импульсивность: из перечисленных выше признаков хотя бы четыре должны сохраняться не менее 6 месяцев.

Гиперактивность: ребенок суетлив, неусидчив; вскакивает с места без разрешения; бесцельно бегает, ерзает, карабкается; не может отдыхать, играть в тихие игры.

Импульсивность: выкрикивает ответ, не дослушав вопрос; не может ждать своей очереди.