Этиология и патогенез
Эмоция проявляется в поведении (например, в мимике, позе, жесте, особенностях социальных коммуникаций, мышлении) и субъективно описывается в структуре переживания. Когда над ней утрачивается контроль, эмоция достигает степени аффекта и может привести к аутодеструкции (суицид, самоповреждение) или деструкции (агрессия).
Аффективные расстройства (биполярные, реккурентные, дистимические) имеют несколько звеньев этиологии и патогенеза.
Генетическими причинами заболеваний может быть аномальный ген в 11 хромосоме, хотя существуют теории генетического разнообразия аффективных расстройств. Предполагается существование доминантной, рецессивной и полигенной форм расстройств.
Биохимическими причинами является нарушение активности обмена нейротрансмиттеров — их число снижается при депрессиях (серотонин) и повышается при маниях, а также катехоламинов — дефицит катехоламинов отмечается при депрессиях.
Нейроэндокринные причины выражаются в нарушении ритмики функционирования гипоталамо-гипофизарной, лимбической системы и эпифиза, что отражается на ритме выброса релизинговых гормонов и мелатонина. Процессы связаны с фотонами дневного света. Это косвенно влияет на целостную ритмику организма, в частности на ритм сна — бодрствования, сексуальной активности, еды: ритмы систематически нарушаются при аффективных расстройствах.
Теории утраты социальных контактов включают когнитивную и психоаналитическую интерпретации. Когнитивная интерпретация основана на изучении фиксации депрессогенных схем типа: плохое настроение — я не могу ничего поделать — моя энергия падает — я бесполезен — настроение снижается. Эта схема отражается на личностном и социальном уровне. Стилистика депрессивного мышления предполагает отсутствие плана будущего. Психоаналитические концепции объясняют депрессию регрессией на нарциссизм и формированием ненависти к себе; нарцистические элементы обнаруживаются в самопрезентации и эксгибиционизме также при маниях.
Причиной аффективных расстройств могут быть стрессы: негативный (дистресс) и позитивный (эустресс). Серии стрессов приводят к перенапряжению, а затем — к истощению как последней фазе основного адаптационного синдрома и развитию депрессии у конституционально предрасположенных личностей. Наиболее значимыми стрессорами являются смерть супруга/супруги, ребенка, ссоры и утрата экономического статуса.
Основой психобиологии аффективных расстройств является нарушение регуляции в спектре агрессивного-аутоагрессивного поведения. Селективным преимуществом депрессии является стимуляция альтруизма в группе и семье; очевидным преимуществом в групповом и индивидуальном отборе отличается и гипомания. Этим объясняется устойчивая цифра подверженности аффективным расстройствам в популяции.
Распространенность
Подверженность аффективным расстройствам составляет 1 %, соотношение мужчин и женщин примерно одинаково. У детей они встречаются редко. Достигают максимума к возрасту 30–40 лет.
Клиника
Основное нарушение заключается в изменении аффекта или настроения, уровня моторной активности, активности социального функционирования. Другие симптомы, например изменение темпа мышления, психосенсорные расстройства, высказывания самообвинения или переоценки, вторичны по отношению к этим изменениям. Клиника проявляется в виде эпизодов (маниакальных, депрессивных) биполярных (двухфазных) и реккурентных расстройств, а также в форме хронических расстройств настроения. Между психозами отмечаются интермиссии без психопатологических симптомов. Аффективные расстройства почти всегда отражаются в соматической сфере (физиологические отправления, вес, тургор кожи, и т. д.).
К спектру аффективных расстройств относятся: сезонное изменение веса (обычно нарастание веса зимой и его снижение летом в пределах 10 %); вечерняя тяга к углеводам, в частности к сладкому перед сном; предменструальные синдромы, выражающиеся в снижении настроения и тревоге перед месячными; а также «северная депрессия», которой подвержены мигранты на северные широты (она отмечается чаще в период полярной ночи и обусловлена недостатком фотонов).
Диагностика
Главными признаками являются изменения аффекта или настроения, остальные симптомы выводимы из этих изменений и вторичны.
Дифференциальная диагностика
Аффективные расстройства отмечаются при многих эндокринных заболеваниях (тиреотоксикозе и гипотиреозе), болезни Паркинсона, сосудистой патологии головного мозга. При органических аффективных расстройствах присутствуют симптомы когнитивного дефицита или расстройства сознания, что не характерно для эндогенных аффективных расстройств. Следует также дифференцировать их при шизофрении, однако при этом заболевании присутствуют другие характерные продуктивные или негативные симптомы. Кроме того, маниакальные и депрессивные состояния обычно атипичны и ближе к маниакально-гебефренным или апатическим депрессиям. Наибольшие затруднения и споры возникают при дифференциальной диагностике с шизоаффективным расстройством, если в структуре аффективных расстройств возникают вторичные идеи переоценки или самообвинения. Однако при истинных аффективных расстройствах они исчезают, как только удается нормализовать аффект, и не определяют клинической картины.
Терапия
Терапия складывается из лечения собственно депрессий и маний, а также профилактической терапии. Терапия депрессий включает в зависимости от глубины широкий спектр препаратов: от флуоксетина, леривона, золофта, миансерина до трициклических антидепрессантов и ЭСТ. Применяется также терапия депривацией сна и фотонная терапия. Терапия маний складывается из терапии возрастающими дозами лития при контроле их в крови, применения нейролептиков или карбамазепина, иногда бета-блокаторов. Поддерживающее лечение осуществляется карбонатом лития, карбамазепином или вальпроатом натрия.
Маниакальный эпизод (F30)
Классификация эпизодов мании в зависимости от степени выраженности включает: гипомании, мании без психотических эпизодов и мании с психотическими эпизодами.
Гипомания (F30.0)
Клиника
Под гипоманией понимают легкую степень мании, при которой изменения настроения и поведения долговременны и выражены, не сопровождаются бредом и галлюцинациями. Повышенное настроение проявляется в сфере эмоций как радостная безоблачность, раздражительность, в сфере речи — как повышенная разговорчивость с облегченностью и поверхностными суждениями, повышенная контактность. В сфере поведения отмечается повышение аппетита, сексуальности, отвлекаемость, снижение потребности во сне, отдельные поступки, преступающие рамки морали. Субъективно ощущается легкость ассоциаций, повышение работоспособности и творческой продуктивности. Объективно увеличивается число социальных контактов и успешность.
Парциальными симптомами скрытой мании могут быть моносимптомы следующего типа: расторможенность в детском и подростковом возрасте, уменьшение потребности во сне, эпизоды повышения творческой продуктивности с переживаниями вдохновения, булимия, повышение полового влечения (сатириазис и нимфомания).
Пациент О., 32 года. По характеру общительный и активный. По специальности работник мелкой фирмы. Последнюю неделю стал меньше спать в связи с тем, что осуществлял новый проект на своей работе. Считал, что дома все ему мешают, поэтому приходилось работать по ночам. Был задержан милицией ночью в связи с тем, что с большой скоростью ездил на роликовых коньках по центральным улицам, громко распевая песни. Через несколько дней вступил в конфликт с персоналом ресторана, когда посчитал, что ему принесли неверно приготовленное блюдо. Вступал в споры со всеми на работе, так как считал, что «его идеи самые передовые».
