3. Теории взаимодействия нейротрансмиттерных систем:

а) Теория разрешения (нарушение взаимодействия нейротрансмиттеров).

б) Теория адренергически-холинергического равновесия (основана на дисбалансе между холинергической и норадренергической системами).

в) Теория нарушения системы вторичных мессенджеров (на уровне внутриклеточной передачи).

4. Теория нарушения функции клеточной мембраны и катионов. Объясняет нарушения захвата нейромедиаторов нарушенным обменом катионов мембраны.

5. Теория биологических ритмов.

6. Нейроэндокринная теория. Основана на роли гормонов щитовидной железы, гипофиза, половых гормонов, или нарушений на уровне гипоталамус — гипофиз — надпочечники.

7. Иммунологическая теория.

8. Генетическая теория. Наследуется слабость генов и подверженность стрессогенным влияниям. Эндогенные аффективные расстройства генетически детерминированы.

Нельзя отдать преимущество ни одной из гипотез, так как они взаимосвязаны. Нейротрансмиттерные системы взаимодействуют с нейроэндокринными факторами, циркадной ритмикой, нейрофизиологическими функциями, которые могут нарушаться при аффективных расстройствах. К тому же основой данной патологии могут быть генетические факторы.

Механизмы действия антидепрессантов:

1. Нейромедиатор — рецептор.

2. Мембрана — катион.

3. На различные подтипы рецепторов.

Многие антидепрессанты способны конкурентно блокировать серотонинэргические рецепторы, в большей степени 5-НТ2 и 5-НТЗ типы, и способствуют уменьшению негативных симптомов, улучшению когнитивных функций, снижению агрессивности, удлинению средневолновых фаз сна, улучшению качества сна.

Тимоаналептические (нормотимические) свойства антидепрессантов обусловлены:

1. избирательной блокадой 5-НТ2 рецепторов, то есть антисеротонинэргическим действием; изменением концентрации серотонина в синаптической щели; облегчением обратного захвата серотонина пресинаптической мембраной;

2. избирательной блокадой 5-НТ7- и глютаминовых рецепторов, участвующих в регуляции циркадных ритмов;

3. облегчением дофаминовой передачи в мезокортикальной системе вследствие селективной блокады D-дофаминовых рецепторов в мезолимбической системе;

4. норадренергической стимуляцией, то есть усилением высвобождения норадреналина из депо-гранул;

5. блокадой альфа-2-рецепторов, приводящих к повышению внутриклеточного серотонина в лобных долях головного мозга.

Классификация антидепрессантов основана на их влиянии на нейротрансмиттерные системы, вовлеченные в патофизиологический механизм депрессивного расстройства.

Выделяют антидепрессанты неселективного и селективного (избирательного) действия.

1. Неселективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина — трициклические антидепрессанты — ТЦА (амитриптилин, кломипрамин, дезипрамин, доксепин, имипрамин, нортриптилин, протриптилин, тримипрамин и другие).

2. Гетероциклические антидепрессанты (мапротилин, тразадон, миансерин).

3. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина — СИОЗС (флуоксетин, серталин, пароксетин, флувоксамин, циталопрам).

4. Норадренергические и специфические серотонинэргические антидепрессанты — НаССА (миртазапин).

5. Ингибиторы моноаминоксидазы — ИМАО (ниламид, траанилципромин, изокарбоксазид).

6. Обратимые ИМАО-А (маклобемид, фенелзин, пиразидол, тетриндол, инказан, бефол).

7. Антидепрессанты с другим механизмом действия (венлафаксин, тианептин, бупропион, адеметионин, нефазадон, буспирон, бромокриптин, гиперецин).

Принципы лечения антидепрессантами:

1. условия (амбулаторные, полустационар, стационар),

2. установка на лечение и соблюдение режима приема,

3. плацебо назначения (влияние внешних и внутренних факторов среды, спонтанное выздоровление с течением времени, суггестивный эффект плацебо),

4. адекватность лечения,

5. целесообразность сочетанного лечения, преодоление резистентности,

6. поддерживающее лечение,

7. профилактическое лечение.

Выбор антидепрессанта должен производиться с учетом следующих факторов:

1. предпочтительность монотерапии,

2. безопасность и переносимость, влияние побочных действий на образ жизни,

3. спектр действия препарата,

4. удобство применения и учет оптимальной для пациента дозы,

5. уверенность в целесообразности назначений,

6. стоимость препарата,

7. наличие сопутствующей симптоматики психотического уровня и суицидальной активности,

8. пол, возраст, соматическая патология, предпочтения пациента,

9. предыдущий негативный или позитивный опыт лечения пациента антидепрессантами,

10. опыт работы врача с различными антидепрессантами.

При первичном выборе препарата полезно учитывать положительный опыт лечения препаратами выбранной группы родственников пациента.

При преобладании бессонницы и ажитации рекомендуются препараты с седативным действием.

Больным пожилого возраста и с сопутствующей соматической патологией показаны антидепрессанты без антихолинэстеразного эффекта.

Показания для назначения антидепрессантов:

1. Аффективные — депрессивные, биполярные, дистимические расстройства.

2. Смешанные тревожно-депрессивные расстройства, атипичные, сезонные депрессии.

3. Другие эмоциональные расстройства:

• деменция при болезни Альцгеймера с сопутствующей депрессивной симптоматикой,

• сосудистые деменции с депрессивными симптомами,

• предменструальный синдром с дисфориями,

• послеродовые эмоциональные расстройства,

• расстройство адаптации с депрессивными симптомами,

• реакции на утрату.

4. Неаффективные и соматические расстройства:

• расстройства сна (бессонница, сомнамбулизм, ночные страхи, ночное апное, нарколепсия, функциональный энурез),

• тревожно-фобические расстройства (фобические, панические, обсессивно-конмпульсивные расстройства, генерализованное тревожное расстройство, постравматическое стрессовое расстройство),

• расстройства приема пищи (булемия, анорексия),

• расстройства с дефицитом внимания и нарушением поведения,

• некоторые сексуальные расстройства,

• расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами, кокаином,

• болевые синдромы (головные боли напряжения, боли в костях, болевой синдром при метастазах, хронический болевой синдром),

• желудочно-кишечные расстройства (синдром недостаточной абсорбции, синдром раздраженного кишечника),

• расстройства урогенитальной сферы,

• расстройства сердечно-сосудистой системы и аритмии,

• умеренная иммунная дисфункция,

• некоторые дерматологические заболевания,

• субклинический гипотиреоидизм,

• нераспознанные злокачественные новообразования.

5. В суицидологии.

Побочные эффекты антидепрессантов:

1. чрезмерная седадия и вялость,

2. антихолинергическое действие (преимущественно у ТЦА) -

• сухость во рту,

• нарушения аккомодации,

• сердцебиение, тахикардия, головокружение, ортостатическая гипотензия,

• задержка мочеиспускания,

• запоры,

• нарушения памяти.

3. Нарушения сердечной проводимости (AV блокада, внутрижелудочковая блокада, удлинение О-Т); сократительной способности миокарда (преимущественно ТЦА).

4. Центральный антихолинергический синдром в виде:

• выраженных зрительных галлюцинаций,

• растерянности и нарушений памяти на текущие события,

• различных видов дезориентировки.

5. Норадренергический эффект в виде повышения тревожности, тахикардии, тремора.

6. Серотониновый синдром вследствие чрезмерной стимуляции 5-НТla-рецепторов ствола мозга и спинного мозга. Возникает при сочетанном приеме СИОЗС и ИМАО, ИМАО и ТЦА, нефазадона и ТЦА.

Признаки:

• желудочно-кишечные расстройства (боли в животе, метеоризм, понос),