Когда у пациентов имеются хронические миофасциальные болевые синдромы, характеризующиеся пролиферацией ТТ с течением времени, а специфическая местная терапия обеспечивает незначительное временное улучшение, необходимо тщательно исследовать все возможные факторы, обусловливающие длительное сохранение миофасииальных ТТ. Системные факторы, описанные в главе 4 тома 1 и у Travell и Simons [92], могут активировать ТТ в любой мышце, включая большую ягодичную. Эти же авторы рассматривают механические факторы, способные спровоцировать длительное существование ТТ [91].
Корригирующие действия и позы
В соответствии с описанием, данном в главе 4, разделе 14, следует выявлять и устранять неравенство длины нижних конечностей в 5 мм и более, которое может привести к функциональному сколиозу у больных с активными ТТ в большой ягодичной мышце. При наличии комбинации смещения в крестцово-подвздошном суставе и активных ТТ в большой ягодичной мышце, для достижения стойкого облегчения следует воздействовать на оба состояния.
Больных с активными ТТ в большой ягодичной мышце следует научить ограничивать длительность пребывания в положении сидя 15–20 мин, периодически вставая и прохаживаясь. Таймер с установленным интервалом сигнала, расположенный в другом конце комнаты, может напоминать пациенту, что ему нужно встать, пересечь комнату, выключить таймер, завести его опять и вернуться в кресло, чтобы продолжить занятия.
Мягкий валик с отверстием в центре (типа камеры) может помочь снизить давление на ТТ в ягодичных мышцах с одной стороны, при этом валик следует располагать таким образом, чтобы отверстое находилось под областью ТТ2 или ТТ3. Нельзя располагать отверстие под копчиком или крестцом только потому, что именно гам ощущается боль.
Если больной привык спать на спине, под колени нужно подкладывать валик или небольшую подушечку, чтобы предотвратить полное укорочение большой ягодичной мышцы. В положении лежа на боку подушечку нужно класть между колен, чтобы не происходило избыточного сгибания и отведения бедра расположенной сверху ноги, поскольку такое положение вызывает болезненное растяжение большой ягодичной мышцы. Правильная поза показана на рис. 10.10.
Восхождение на высокую гору, при котором возникает сгибание кпереди в тазобедренных суставах, может привести к перегрузке мышцы и ее истощению, чего никак нельзя допускать. Сходное напряжение вызывают наклоны вперед при рисовании кистью на стене или холсте, их также следует исключить. Туловище необходимо держать выпрямленным, а ноги согнутыми в коленях.
«Ишиалгии заднего кармана» [33] можно избежать, переложив бумажник из заднего кармана в передний или в сумку.
Следует следить за осанкой и выпрямить туловище, чтобы разгрузить мышцы-разгибатели. Методика коррекции позы с наклоном головы вперед (переднее положение головы) представлена в главе 28.
Корригирующие упражнения
Больные с ТТ в большой ягодичной мышце должны научиться самостоятельно выполнять упражнения, направленные на растягивание мышцы и проиллюстрированные на рис. 7.7. Эффективность этих упражнений увеличивается, если дополнить их постизометрической релаксацией [49], подробно описанной в главе 2. Больной должен убедиться в том, что с каждым сеансом лечения объем движений будет увеличиваться, пока он не сможет прижать бедро к грудной клетке (а колено к подмышечной области) без появления боли.
Альтернативная техника самостоятельного пассивного растягивания большой ягодичной мышцы в положении сидя, направленная также на растягивание мышц — сгибателей голени, описана и проиллюстрирована на рис. 7.8. Эту процедуру можно модифицировать таким образом, чтобы обеспечить растягивание икроножных мышц, а также комбинировать ее с методикой Lewit для усиления релаксации пораженных мышц.
Во время растягивания большой ягодичной мышцы происходит усиленное сокращение антагонистов — прямой мышцы живота и подвздошно-поясничной мышцы, что проиллюстрировано на рис. 5.5, а также Travell и Simons [94].
Многим больным можно рекомендовать лечебные упражнения с теннисным мячиком. Техника сходна с таковой, представленной на рис. 8.9 для средней ягодичной мышцы. При выявлении ТТ больной ложится на теннисный мячик, чтобы вызвать ишемическую компрессию ТТ. Теннисный мячик кладут на твердую поверхность, например на пол или на большую твердую книгу на матрасе. Сущность ишемической компрессии изложена у Travell и Simons [90].
Необходимо объяснять больным, чтобы при наклонах они всегда сгибались в коленных суставах, а не в талии [72], это позволит защитить спину. При этом снижаются давление на межпозвоночные диски и нагрузка на околопозвоночные мышцы, квадратную мышцу поясницы и мышцы — сгибатели голени. Однако при подъеме, обусловленном сгибанием в коленных суставах, усиливается нагрузка на большую ягодичную мышцу. Следовательно, если ТТ в большой ягодичной мышце вызывают боли и затрудняют движения, следует при вставании в кресла или подъеме по ступенькам класть одну руку на бедро, как это показано на рис. 22.16, чтобы уменьшить нагрузку на мышцу.
Хотя плавание считается весьма полезным занятием, такие стили, как кроль и брасс, могут способствовать усилению симптомов ТТ в большой ягодичной мышце. Следует плавать на спине или на боку.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Anderson JE: Grant’s Atlas of Anatomy, Ed,
8. Williams &. Wilkins, Baltimore, 1983 (Fig. 4-31).
2. Ibid. (Fig. 4-32B).
3. Ibid. (Fig. 3-57).
4. Bardeen CR: The musculature, Sect. 5. In: Morris's Human Anatomy, edited by С. M. Jackson, Ed. 6. Blakiston’s Son & Co., Philadelphia, 1921.
5. Basmajian JV, Deluca CJ: Muscles Alivef Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 315–316, 380–381).
6. Bollet Al: The relationship of the gluteus maximus to intelligence, Medical Times 112:.109–112, 1984.
7. Broer MR, Houtz SJ: Patterns of Muscular Activity т Selected Sports Skills Charles С Thomas, Springfield, 1967
8. Carter BL, Morehead J, Wolpert SM, et al Cross-Sectional Anatomy Appleton-Centuly Crofts, New York, 1977 (Sects 37–43, 64)
9. Clememe CD Gray’s Anatomy of the Human Body, American Ed 30 Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp 566–567)
10. Ibid. (p 108, Fig 3—42)
11. Ibid. (p 500)
12. Ibid. (p 566, Fig 6-72)
13. Ibid. (p 1236)
14. Dittnch RJ Soft tissue lesions as cause of low back pain Am J Surg 91:80–85. 1956
15. Duchenne GB Physiology of Motion, translated by E В Kaplan J В Lippmcott, Philadelphia, 1949
16. Eisler P Die Muskeln des Stammes Gustav Fischer, Jena, 1912 (pp 451–455, Fig 66)
17. Encson MO, Nisell R. Arborehus UP, et al Muscular activity during ergometer cy cling Scand J Rehab Med 17:53–61, 1985
18. Femer H, Staubesand J Sobotta Atlas of Human Anatomy, Ed 10, Vol 2 Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1983 (Figs 7, 413)
19. Ibid. (p 288)
20. Ibid. (Fig 292)
21. Ibid. (Figs 331 and 419)
22. Ibid. (Fig 402)
23. Ibid. (Fig 404)
24. Ibid. (Fig 406)
25. Ibid. (Fig 410)
26. Ibid. (Fig 412)
27. Ibid. (Fig 420)
28. Fischer FJ, Houtz SJ Evaluation of the function of the gluteus maximus muscle Am J Phys Med 47:182–191, 1968
29. Fisk JW The passive hamstring stretch test clinical evaluation NZ Med J 1:209–211, 1979
30. Furlant J, Berzin F, Vitti M Electromyographic study of the gluteus maximus muscle Electmmvogr Clm Neurophysiol 14:379–388, 1974
