Когда больной обхватывает бедро обеими руками позади колена и мышца полностью расслабляется (см. рис. 7.7), он получает опыт самостоятельного пассивного растягивания мышцы и может осознать лучше врача, какую силу можно и следует применять, не вызывая болевых ощущений. Вначале необходимо устранять ТТ₁ и ТТ₂, так как они чаще всего индуцируют боль, аналогичную таковой при ТТ в других ягодичных мышцах.

Альтернативной позой для растягивания мышцы является положение сидя, поставив стопы на пол, нагнувшись вперед, свесив руки между колен, как это бывает при растягивании длинных околопозвоночных мышц [93]. Такое положение позволяет устранить напряжение в нижних околопозвоночных и больших ягодичных мышцах, направив воздействия льдом или хладагентом книзу, начиная с нижней грудной области, а затем охватывая всю ягодицу по мере усиления наклона вперед. Релаксацию можно усилить, попросив больного совершить медленный вдох, направив взгляд кверху, чтобы поддержать плавное сокращение, а затем медленно выдохнуть во время стадии релаксации, когда проводят воздействие льдом или хладагентом.

Другим методом лечения может быть постизометрическая релаксация большой ягодичной мышцы, как это описано и проиллюстрировано Lewit [49].

Больной лежит на животе. Изометрическое сокращение производят синхронно с вдохом, а фазу расслабления — с выдохом. Мышцы пальпируют с обеих сторон, чтобы убедиться в симметричности и равномерности сокращения. Lewit отмечал, что при выполнении этой методики для данной мышцы не требуется ее растягивания. Он также подчеркивал, что эта методика позволяет устранить напряжение мышц тазового дна. Является ли исчезающее напряжение мышцы следствием миофасциальных ТТ или суставных расстройств, неясно.

Рис. 7.6. Обкалывание ТТ (X) в правой большой ягодичной мышце. Светлым кружком обозначен большой вертел бедренной кости, черным кружком — бугристость седалищной кости. Сплошной линией указан гребень подвздошной кости, пунктиром — верхняя граница большой ягодичной мышцы.

_{а — обкалывание ТТ;}

_{б — обкалывание ТТ2 непосредственно у края бугристости седалищной кости;}

_{в — обкалывание ТТ3 при помощи пинцетной пальпации}

Подробно методика обкалывания и растягивания представлена в главе 3. разделе 13 тома 1 и у Travell и Simons [87].

После выявления ТТ в большой ягодичной мышце провести обкалывание не представляет труда, за исключением больных с резко выраженным жировым слоем в области ягодиц. У больных с пониженной массой тела достаточно использовать иглу № 21 или № 22 длиной 37 мм, а некоторым может потребоваться игла № 21 длиной 50 мм и более, чтобы проколоть подкожный слой жира и всю большую ягодичную мышцу.

Области TT₁ (см. рис. 7.6, а) и ТТ₂ (см. рис. 7.6, б) выявляют при помощи поверхностной пальпации, а затем оттягивают вниз, удерживая кожу и мышечную ткань между пальцами, чтобы можно было сделать прокол иглой. Шприц держат другой рукой. При введении иглы в ТТ возникает локальная судорожная реакция и/или симптом прыжка. При множественных ТТ часто требуется многократное введение иглы [89]. Следует избегать более глубокого введения иглы при поиске области ТТ₂, расположенной латеральнее, так как можно задеть седалищный нерв. На уровне ягодичной складки этот крупный нерв проходит посередине между ближайшими пальпируемыми краями бугристости седалищной кости и большим вертелом бедренной кости.

Область ТТ, локализуют при помощи пинцетной (см. рис. 7.6, в) или поверхностной пальпации. При пинцетной пальпации ТТ плотно сжимают пальцами и вводят иглу в болезненный уплотненный пучок, при этом ощущают локальную судорожную реакцию.

После обкалывания всех ТТ в большой ягодичной мышце проводят пассивное растягивание, обычно в сочетании с воздействием льда или хладагента, а затем 2–3 раза осторожно выполняют полный объем активных движений, в которых участвует эта мышца, от полного растягивания до полного сокращения. Следует избегать быстрых рефлекторных движений. В конце манипуляций больной остается лежать, расслабившись, в удобном положении. На ягодицу накладывают горячий влажный компресс на 5-10 мин, чтобы уменьшить постинъекционную болезненность.

Больной должен быть предупрежден о возможности постинъекционной болезненности в течение нескольких дней.

Fisk [29] обнаружил, что в 10 % случаев болей в нижних отделах спины отмечалось ограничение подъема выпрямленной ноги до 10° на стороне поражения, что оценивали при помощи «пробы с пассивным растягиванием мышц — сгибателей голени». Пальпация ягодичных мышц на стороне поражения позволяет обнаружить триггерные зоны, компрессия которых вызывает симптом прыжка. Лечебные мануальные мероприятия и обкалывание ТТ раствором местноанестезирующего препарата в значительной степени устраняют ограничение сгибания в тазобедренном суставе.

Рис. 7.7. Самостоятельное растягивание правой большой ягодичной мышцы (верхний край обозначен пунктиром) в сочетании с методикой Lewit в положении лежа на спине Триггерные точки указаны X. Светлым кружком обозначен большой вертел бедренной кости, черным кружком — бугристость седалищной кости, сплошной линией— гребень подвздошной кости. Стрелками указано направление движения. Методика Lewit имеет две фазы:

_{а — вначале больной охватывает бедро обеими руками и тянет ногу к груди, вызывая сгибание в тазобедренном суставе. Такая поддержка позволяет избежать чрезмерного давления на коленный сустав. Для завершения первой фазы больной руками оказывает сопротивление усилиям мышц ноги, направленным на разгибание в тазобедренном суставе;}

_{б — для достижения полной мышечной релаксации во время второй фазы больной делает медленный полный выдох (тонкие стрелки) сквозь сомкнутые губы (избегая любых усилий), расслабляя при этом сгибатели бедра и пассивно перемещая бедро, чтобы добиться полного расслабления мышцы. Эту последовательность действий можно повторить.}

Рис. 7.8. Методика самостоятельного пассивного растягивания больших ягодичных мышц и мышц подколенного сухожилия, а также, при желании, икроножных мышц в положении сидя. Эффективность растягивания увеличивается при использовании постизометрической релаксации по следующей схеме.

_{а — нагнувшись вперед насколько возможно, чтобы не возникло дискомфорта, больной крепко хватается за лодыжки и, одновременно упираясь пятками в пол, плавно тянет ноги на себя (стрелки) После нескольких секунд изометрического сокращения мышцы расслабляют, усиливая релаксацию медленным полным выдохом. Во время этого периода усиленной релаксации больной наклоняется вперед, чтобы добиться полного расслабления и обеспечить дополнительное удлинение мышц. После нескольких повторных упражнений больной может дотянуться руками до носков;}

_{б — финальное положение, в котором производят пассивное растягивание икроножной мышцы Фаза изометрического сокращений должна включать одновременные произвольные попытки прижать колени к полу и плавно согнуть стопы в голеностопных суставах, руками оказывая сопротивление этому движению стоп.}