Рис. 5.1. Распространение отраженной боли (ярко-красный цвет) при пальпации миофасциальных триггерных точек (X) в правой подвздошно-поясничной мышце (темно-красный цвет). Эссенциальная болевая зона окрашена сплошным красным цветом, разлитая болевая зона обозначена красными точками.

Боль, отраженная от триггерных точек (ТТ) в подвздошно-поясничной мышце, имеет четкий характер распределения: в вертикальном направлении вдаль поясничного отдела позвоночника на стороне пораженной мышцы. Она распространяется вниз до крестцово-подвздошной области и может становиться разлитой, достигая уровня крестца и верхних внутренних отделов ягодицы (см. рис. 5.1) [81]. Боль может отражаться также в область паха и передневнутренних отделов бедра на одноименной стороне. При пальпации ТТ в подвздошной или поясничной мышцах в области живота боль иррадиирует преимущественно в спину. Пальпация ТТ в области прикрепления подвздошно-поясничной мышцы (преимущественно волокон подвздошной мышцы) к малому вертелу бедренной кости приводит к иррадиации боли в спину и по передней поверхности бедра.

Первый автор данного «Руководства» наблюдала пациентку, у которой во время ходьбы развивалась сильная боль в области тазобедренного сустава и по передней поверхности бедра. При этом пациентка могла длительное время передвигаться без болевых ощущений при переразгибании поясничного отдела позвоночника и надавливании на большой вертел бедренной кости на болезненной стороне.

Напряжение подвздошно-поясничной мышцы приводило к усилению болей в мошонке [47]. По некоторым данным, боли, обусловленные поясничной мышцей, могут распространяться до межлопаточной области [24

Рис. 5.2. Места прикрепления правых большой и малой поясничных и подвздошной мышц (красный цвет). Большая поясничная мышца пересекает многие суставы, включая суставы поясничного отдела позвоночника, а также пояснично-крестцовый, крестцово-подвздошный и тазобедренный суставы. Таким же образом проходит малая поясничная мышца, за исключением того, что она минует тазобедренный сустав. И наоборот, подвздошная мышца пересекает лишь тазобедренный сустав.

Большая поясничная мышца (см. рис. 5.2) вверху прикрепляется несколькими толстыми пучками к боковым поверхностям тел XII грудного и всех поясничных позвонков, к соответствующим межпозвоночным дискам, а также более тонкими пучками к передним поверхностям и нижним краям поперечных отростков поясничных позвонков [7, 17]. Эта мышца занимает пространство позади тел позвонков, спереди от поперечных отростков вдоль поясничного отдела позвоночника [2]. В поясничной области поясничная мышца располагается рядом, кпереди и внутрь от квадратной мышцы поясницы [28]. Более дистально большая поясничная мышца проходит спереди от крестцово-подвздошного сустава, затем она придерживается края тазовой кости и смещается кпереди на уровне дна вертлужной впадины [29]. В полости таза она объединяется с подвздошной мышцей, образуя подвздошно-поясничную мышцу. Продолжение поясничной мышцы большей частью превращается в сухожилие вскоре после пересечения паховой связки и выхода из полости таза (см. рис. 5.2). В этом месте мышца участвует в формировании наружной границы бедренного треугольника. Внизу сухожилие подвздошно-поясничной мышцы прикрепляется по задневнутренней поверхности бедренной кости к малому вертелу [17].

Малая поясничная мышца очень непостоянна и отсутствует с обеих сторон у 41–50 % обследованных [7, 17]. В тех случаях, когда мышца имеется, она располагается в поясничной области кпереди от большой поясничной мышцы. Вверху она прикрепляется к передненаружной поверхности XII грудного и одного или двух верхних поясничных позвонков. Внизу малая поясничная мышца прикрепляется к гребешку верхней ветви лобковой кости, к подвздошно-гребешковому возвышению и к подвздошной фасции [17].

Подвздошная мышца вверху прикрепляется к верхним ²/₃ внутренней поверхности подвздошной ямки, полностью выстилая наружную стенку большого таза. Она также прикрепляется к внутренней губе подвздошного гребня. Внизу большинство волокон подвздошной мышцы присоединяется к сухожилию большой поясничной мышцы. Остальные волокна прикрепляются непосредственно к передней части малого вертела, а также к прилегающей поверхности бедренной кости [17, 77].

Большая поясничная мышца пересекает поясничные межпозвоночные, пояснично-крестцовый, крестцово-подвздошный и тазобедренный суставы, малая поясничная мышца проходит мимо всех указанных суставов, за исключением тазобедренного. Подвздошная мышца пересекает лишь тазобедренный сустав.

Подвздошная мышца и сухожилие подвздошно-поясничной мышцы при выходе из тазовой полости проходят в узкой мышечной лакуне совместно с бедренным нервом [17] и часто вместе с боковым кожным нервом бедра. Эта лакуна представляет собой очень небольшое пространство, ограниченное спереди паховой связкой, сзади и снаружи — тазовой костью, а с внутренней стороны — утолщенным слоем фасции, так называемой подвздошно-гребешковой дугой. Такое ограничение пространства создает повышенный риск ущемления нервов при расширении или уплотнении подвздошно-поясничной мышцы. (Примерно таким же бывает ущемление крестцового и других соседних нервов грушевидной мышцей в области большого седалищного отверстия, см. гл. 10.)

Большая подвздошно-гребешковая сумка [34] располагается между подвздошно-поясничной мышцей спереди и капсулой тазобедренного сустава и подвздошно-гребешковым возвышением противоположной лобковой кости сзади. Эта сумка может сообщаться с синовиальной полостью тазобедренного сустава [17]. Маленькая подсухожильная подвздошная сумка [18] отделяет сухожилие подвздошно-поясничной мышцы от бедренной кости в месте прикрепления мышцы к малому вертелу.

_{На уровне каждого сегмента большая поясничная мышца прикрепляется к медиальным отделам передней поверхности поперечного отростка, к межпозвоночному диску и к фиброзной дуге, соединяющей верхнюю и нижнюю половины тела поясничного позвонка. Волокна этой мышцы часто перекрываются волокнами, прикрепляющимися на соседнем более высоком уровне. В результате получаются мышечные слои, в которых волокна более высоких сегментов образуют наружную поверхность мышцы, а волокна нижних сегментов располагаются в глубине [12]. Поскольку длина всех волокон мышцы примерно одинаковая, это отражается в распределении дистальных мышечно-сухожильных соединений (см. рис. 5.2).}

_{Как было обнаружено яри рентгеновском исследовании 44 мужчин и 52 женщин в возрасте от 9 до 86 лет [46]), большая поясничная мышца у мужчин достигала максимального поперечного размера в возрасте 30 лет, затем ее ширина уменьшалась до ²/3 от максимума к 40 годам и до половины — к 60 годам. У женщин уменьшение поперечных размеров мышцы с возрастом носило более умеренный характер Вне зависимости от пола относительная плотность мышцы постепенно уменьшалась с возрастом примерно на 25 %.}

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Все три мышцы, большая поясничная, малая поясничная и подвздошная, изображаются в передней проекции с удаленными сосудами и нервами [28, 77]. Эти мышцы соседствуют с различными нервами в брюшной полости [1, 27, 30], а подвздошно-поясничная мышца проходит рядом с сосудами и нервами в области бедренного треугольника [3, 72].