_{е — комбинация укороченной правой нижней конечности, симметричного таза и углового искривления позвонка Lv влево от позвонка S, поэтому искривления позвоночника не происходит;}

_{з — редкая комбинация. Выраженность тазовой асимметрии превышает степень укорочения правой ноги, что приводит к наклону основания крестца влево и образованию компенсаторного искривления позвоночника; и — на удивление частая комбинация укорочения правой нижней конечности и смещения позвонка Lv влево от позвонка SI, при отсутствии тазовой асимметрии. Такое органическое угловое искривление приводит к формированию компенсаторного искривления позвоночника в направлении, противоположном тому, которое отмечалось бы при наличии лишь неравномерности длины нижних конечностей.}

_{Каждая из представленных асимметрий встречается одинаково часто справа и слева.}

Рис. 4.19. Деятельность мышц, приводящая к образованию S- или С-образного функционального сколиоза для компенсации наклона основания крестца в сторону при неравенстве длины нижних конечностей:

_{а и д — иллюстрируют неустойчивость и нарушение равновесия, возникающие при отсутствии компенсаторного мышечного напряжения, уравновешивающего смещение основания крестца;}

_{б — выравнивание поясничного отдела позвоночника квадратной мышцей поясницы. Сила 1 сближает XII ребро с гребнем подвздошной кости на стороне более длинной конечности. Основание грудного отдела позвоночника отклоняется в противоположном направлении по отношению к тазу;}

_{в — выравнивание грудного отдела позвоночника латеральными грудными мышцами. Сила 2 опускает область плечевого пояса на стороне более короткой ноги. Основание шейного отдела позвоночника отклоняется в противоположном направлении от основания грудного отдела позвоночника, приводя к формированию S-образного сколиоза;}

_{г — выравнивание шейного отдела позвоночника латеральными мышцами шеи. Сила 3 способствует расположению головы над центром тяжести тела, восстанавливая равновесие и баланс зрительных осей;}

_{е — выравнивание пояснично-грудного отдела позвоночника латеральной мускулатурой туловища. Сила 4 на стороне более длинной ноги, по-видимому, обеспечивается одноименной квадратной мышцей поясницы. Эта деятельность приводит к сближению плечевого пояса с гребнем подвздошной кости на стороне более длинной ноги. При этом основание шейного отдела позвоночника отклоняется в противоположном направлении по отношению к искривленному тазу;}

_{ж — окончательное выравнивание при помощи латеральных мышц шеи (сила 5, аналогичная силе 3, но направленная в противоположную сторону);}

_{з — устранение необходимости в функциональном сколиозе путем коррекции неравенства длины нижних конечностей путем подкладывания под более короткую ногу какого-либо предмета определенной толщины.}

Миофасциальные ТТ в квадратной мышце поясницы могут сохраняться в течение длительного времени под влиянием любой асимметрии скелета, приводящей к искривлению основания поясничного отдела позвоночника, поскольку именно квадратная мышца поясницы является первоочередным участником формирования компенсаторного сколиоза. Обеспечение соответствующей кривизны поясничного отдела позвоночника, необходимой для поддержания равновесия, приводит к перенапряжению этой мышцы. Примеры компенсаторного сколиоза с рентгенографическими иллюстрациями весьма поучительны [16, 22, 37, 38, 40, 43, 45, 46, 57, 63, 67, 105, 142].

Скелетные асимметрии, которые приводят к изгибам поясничного отдела позвоночника, могут развиться как в самом поясничном отделе, так и в области таза или нижних конечностей. Асимметрии позвоночника и таза могут быть органическими и функциональными. Функциональные (компенсаторные) изменения обратимы. Органические (стойкие) асимметрии могут быть исправлены, как правило, лишь хирургическим путем. Наиболее частой и легко выявляемой причиной искривления основания крестца является НДНК. Выраженность поясничного сколиоза оценивается рентгенографически по углу между плоскостью основания крестца и плоскостью окончания двигательного нерва (концевая пластинка) на уровне наиболее измененного поясничного позвонка [41].

На рис. 4.18 проиллюстрированы отдельные виды асимметрий и их комбинации. Стойкие асимметрии, например идиопатический сколиоз детского возраста или постгравматические локальные изменения [47], лучше всего выявляются при рентгенографии, выполняемой в положении лежа. В отличие от них функциональные асимметрии можно обнаружить лишь при проведении рентгенографии в положении стоя. (Методы получения изображения в вертикальном положении будут представлены в этой же главе несколько позже.) В положении стоя НДНК обусловливает наклон таза и основания крестца на стороне более короткой ноги (см. рис. 4.18, б), что вызывает отклонение нижних отделов позвоночника в эту же сторону. Компенсаторный сколиоз поясничного отдела позвоночника способствует восстановлению равновесия и выпуклостью направлен к более короткой ноге.

_{Как свидетельствуют рентенографические данные Northup [112], компенсаторный сколиоз достигает максимума, когда больной стоит прямо, опираясь на короткую ногу, и не отставляет более длинную ногу в сторону. Равномерное распределение массы тела на обе ноги приводит к уменьшению выраженности сколиоза Сколиоз будет выражен еще меньше, если больной перенесет опору на более длинную ногу, однако такое положение вызывает определенные неудобства, так как этой ноге придется выдерживать большую часть массы тела.}

_{Edinger и Biedermann [22] при помощи рентгенографии показали, что у здоровых людей также возникает сколиоз поясничного отдела позвоночника, если поместить подставку под одну или другую ногу.}

Наклон основания крестца может также возникать при смещении суставов, расположенных в полости большого таза, например при смешении КПС (см. рис. 4.18, в). Описание данных осмотра при асимметрии этой разновидности представлено в главе 2. Остальные виды тазовых асимметрий анализируются в других работах [11, 48, 141]. Friberg [38] отметил, что угловое искривление основания крестца при отсутствии НДНК встречалось лишь у 4 из 236 пациентов с болями в спине.

В соответствии с расположением основания крестца сколиоз поясничного отдела позвоночника может отмечаться на уровне L_V — S_I (см. рис. 4.18, г) или L_IV — L_V (см. рис. 4.18, д).

Диагностика комбинированных асимметрий только лишь на основании клинических данных, без проведения рентгенографии, может приводить к грубым ошибкам. Например, стойкое угловое искривление в основании поясничного отдела позвоночника может таким образом компенсировать НДНК (см. рис. 4.18, е) или смещение основания крестца, обусловленное поражением тазовых суставов (см. рис. 4.18, ж), что сколиоза вообще не возникнет. Однако если такое угловое искривление будет направлено к нижней части крестца, то оно не только не скомпенсирует, но усилит асимметрию таза или нижних конечностей.

Интерпретация клинических данных будет еще более затруднительна, если одна асимметрия, призванная исправить другую, выражена слишком сильно. Примерами могут служить рис. 4.18, з и 4.18, и, на которых представлена избыточная коррекция НДНК, в первом случае путем тазовой асимметрии, в другом — с помощью стойкого углового искривления в основании позвоночника.

Все перечисленные асимметрии наблюдали при рентгенографическом обследовании больных с поясничными болевыми синдромами. При повторном исследовании 50 человек в период от детства до зрелого возраста было выявлено большое разнообразие различных асимметрий [63]. Смещение основания крестца вниз на стороне более короткой ноги (см. рис. 4.18, б) наблюдали в 72 % случаев, т. е. в 4 раза чаще, чем смещение крестца вниз на стороне более длинной ноги (см. рис. 4.18, з), которое встречалось в 18 % случаев. Само по себе НДНК не может служить достоверным показателем отклонения основания крестца в общей популяции. В ¹/₃ случаев характер кривизны позвоночника изменился за время между детством и взрослым возрастом [63].