Одним из ортопедических приемов выявления неравенства длины нижних конечностей является измерение наклона таза во фронтальной плоскости по отношению к уровню гребней подвздошных костей к вертикальной оси позвоночника (визуально и при помощи рентгенографии позвоночника в положении бального стоя). Перекос таза (наклонное положение гребня подвздошной кости) и НДНК прямо связаны с наклоном основания крестца и позвонком LV, имеющими большое значение для квадратной мышцы поясницы [41]. К сожалению, непосредственное измерение относительного уровня расположения гребня подвздошной кости не позволяет однозначно судить о НДНК и уровне основания крестца. Смещение уровня гребней свидетельствует лишь о наличии определенной асимметрии.
При вовлечении квадратной мышцы поясницы, если один из гребней подвздошной кости расположен существенно выше другого, следует исключать поражение, обусловленное смещением тазовой кости вверх [58], клиническая картина которого может напоминать таковую при НДНК.
Из 50 больных с НДНК, превышающей 10 мм по данным рентгенографии, уровень расположения гребней подвздошной кости не соответствовал НДНК в 12 (24 %) случаях [16]. Fisk и Baigent [33] отметили аналогичное несоответствие у 26 % из 31 больного с НДНК. Inglemark и Lindstrfim [72] обнаружили, что из 370 больных с рентгенографически подтвержденными поражениями нижних отделов позвоночника у 72 % отмечалась тазовая асимметрия и укорочение конечности на той же стороне. В этих случаях диагностика, основанная лишь на оценке высоты расположения гребней подвздошных костей, могла бы привести к ошибочной переоценке выраженности НДНК. Эти авторы [72] сделали вывод, что диагностика НДНК лишь на основании измерения относительного уровня расположения гребней подвздошной кости недостоверна.
Изучив взаиморасположение передней и задней верхних подвздошных остей в положении стоя и сидя, Fisk и Baigent [33] пришли к аналогичному выводу, отметив, что клиническая опенка длины нижних конечностей с использованием тазовых ориентиров практически невозможна.
Gofton [49] сопоставил клинические критерии с рентгенографическими данными и сделал вывод, что для постановки диагноза НДНК необходимо наличие трех факторов: (1) выпячивания кнаружи верхнего отдела бедра более длинной ноги; (2) сколиоза и (3) разницы в уровне гребней подвздошной кости при пальпации. Тем не менее следует помнить о том, что первые два фактора на стороне вогнутости позвоночника могут быть следствием сокращения квадратной мышцы поясницы под влиянием миофасциальных ТТ (см. рис. 4.9). Следовательно, перед выявлением асимметрии следует инактивировать ТТ в квадратной мышце поясницы.
При выявлении НДНК можно также анализировать уровни расположения больших вертелов в положении стоя. Однако Hoskins 170] был впечатлен тем, с какой частотой неравномерное угловое искривление шейки бедренной кости (варусная или вальгусная деформация тазобедренных суставов) может приводить к ошибочной диагностике при использовании этой методики.
Многие часто используемые методы оценки НДНК и способов необходимой коррекции для разгрузки квадратной мышцы поясницы и предотвращения ее чрезмерного напряжения при различных позах очень неточные и не могут применяться при осмотре больного в положении лежа. В современной литературе приводятся следующие данные.
Доказано, что многие методы определения НДНК являются не только неточными, так как исследователь может ошибиться на ±10 мм и больше [16, 105, 110], но часто и ложно ориентирующими [33, 34, 43, 164]. Измерение расстояния между передней верхней подвздошной остью и медиальным надмыщелком может быть информативным [7], но должно использоваться лишь в качестве косвенного признака из-за значительных индивидуальных вариаций строения таза. Как указывали Travell и Simons [150], установление НДНК в положении больного лежа при разгрузке позвоночника не всегда позволяет учесть напряжение квадратной мышцы поясницы, что иногда приводит к грубым ошибкам [120]. Ошибочные и ложно ориентирующие данные можно получить при использовании методики измерения расстояния между тазобедренным и голеностопным суставами [16, 110], а также при сопоставлении уровней расположения медиальных надмыщелков с обеих сторон [5, 164]. Пять врачей провели осмотр больных в положении стоя [43]. При сопоставлении данных клинического осмотра с результатами рентгенографического исследования было отмечено, что более половины (53 %) из 196 клинических результатов измерения НДНК у 21 человека с болями в пояснице отличались от рентгенографических более чем на 5 мм. В 13 % наблюдений сторона укорочения нижней конечности была определена неверно.
Из сказанного становится ясно, что ни один из перечисленных критериев (неравномерность расположения гребней подвздошной кости, передней и задней верхних подвздошных остей или больших вертелов) не является достоверным для диагностики асимметрии туловища, но каждый из них вносит свой вклад в общую картину. Рентгенография, выполняемая в вертикальном положении, помогает разрешить сомнения в диагностически сложных случаях.
При наличии интереса к НДНК как таковой можно оценить асимметрию различных парных образований костной системы нижних конечностей. В положении стоя можно оценить постановку стоп и высоту расположения надмышелков с обеих сторон. В положении лежа на спине с пятками, приведенными к ягодицам, разница в уровне расположения колен (длина голеней) становится более заметной [156]. В положении сидя, прислонившись к спинке сиденья, можно по уровню расположения коленей увидеть разницу в длине бедер.
При исследовании асимметрии таза и НДНК могут оказать помощь различные сравнительные асимметрии. Размеры одной половины лица могут быть меньше, что лучше всего заметно при сравнении расстояний между наружными углами глаза и рта с обеих сторон. Искривление таза часто приводит к смещению оси плечевого пояса, наиболее заметному при пальпации костных ориентиров с обеих сторон, например акромиально-ключичных суставов или нижних углов лопаток. Можно впасть в заблуждение, если одна верхняя трапециевидная мышца сокращена и напряжена или если сокращение передней зубчатой или малой грудной мышц приводит к ротации или выпячиванию лопатки на одной стороне. Больной может вспомнить, что ему советовали укоротить один рукав или брючину, или говорили, что юбка сидит косо. Часто стопа более короткой ноги имеет меньший размер, чем стопа другой ноги. Больной, как правило, приучается определять размер обуви при покупке по большой стопе и знает о проблемах, которые последуют, если этого не сделать.
Компенсаторный сколиоз поясничного отдела позвоночника (рис. 4.18 и 4.19)
Рис. 4.18. Простые и комбинированные искривления (скелетные асимметрии) нижних конечностей, таза и поясничного отдела позвоночника по данным рентгенографического исследования (вид спереди). Красным цветом обозначены органические (стойкие) асимметрии, черным цветом — компенсаторные (функциональные):
а — нормальное, симметричное положение нижних конечностей и таза с выпрямленным позвоночником;
б — укороченная правая нога, симметричный таз, компенсаторное искривление позвоночника;
в — равная длина нижних конечностей, тазовая асимметрия, компенсаторное искривление позвоночника;
г — равная длина нижних конечностей, симметричный таз, угловое искривление позвонка Lv вправо на уровне основания крестца, компенсаторное искривление позвоночника;
д — равная длина нижних конечностей, симметричный таз, угловое искривление позвонка Liv вправо от позвонка Lv (возможно, мышечного происхождения) с компенсаторным искривлением поясничного отдела позвоночника;
