_{Нарушение функции суставов (либо чрезмерная, либо недостаточная подвижность) стопы может серьезно изменять биомеханику стопы и мышечное равновесие, следствием чего может явиться боль во многих местах, от стоп до головы и шеи.}

_{Поводом к нарушению биомеханики стопы нередко служат и другие структурные отклонения, например вальгус или варус заднего отдела стопы, эквинус, избыточная подвижность или неправильное положение первого луча, а также чрезмерно глубокий свод стопы.}

_{Повреждение сесамовидной кости сухожилия короткого сгибателя большого пальца стопы может поставить точку на спортивной карьере любого спортсмена [62]. Единственное повреждение вряд ли вызовет длительно существующую боль; она скорее возникает в ответ на повторные стрессы. Боль довольно часто плохо локализуется в области межфалангового сустава большого пальца стопы. Очень осторожно надавив пальнем, можно выявить болезненность в области сесамовидной кости, а путем пассивного разгибания большого пальца стопы можно вызвать очень острую боль в области межфалангового сустава. Болезненные симптомы могут быть проявлением сесамоидита, остеохонцрита, простого усталостного перелома сесамовидной кости и особенно перелома со смешением; все эти состояния хорошо поддаются консервативному лечению [62].}

_{Девиация II пальца стопы, когда он перекрывает большой палеи, происходит в результате травматического разрыва тыльно-боковой связки межфалангового сустава и сухожилия межкостной мышцы, что наблюдалось у двух больных [26]. В обоих случаях было выполнено их хирургическое восстановление}

Активация триггерных точек

Факторы, активирующие и обусловливающие длительное существование миофасциальных триггерных точек в поверхностных собственных мышцах стопы, обсуждавшиеся в главе 26, разделе 7, играют аналогичную роль и в случае глубоких собственных мышц стопы. Очень тесная, узкая обувь с высоким каблуком, в которой происходит сдавление пальцев и ограничивается их подвижность, может стать главным активирующим или провоцирующим длительное существование миофасциальных триггерных точек в глубоких собственных мышцах стопы фактором.

Миофасциальные ТТ в глубоких и поверхностных собственных мышцах стопы могут активироваться при повреждениях и переломах лодыжек или других костей нижней конечности; усугубляющим фактором при этом служит длительная иммобилизация нижней конечности в гипсовой повязке.

Повреждения и травмы самих глубоких собственных мышц стопы, такие как ушибы, растяжения, падения, также могут спровоцировать активацию в них миофасциальных триггерных точек.

Длительное существование триггерных точек

Ходьба по сыпучему песку, ходьба и бег по неровной или вымощенной булыжником или засыпанной гравием дороге, значительное охлаждение стоп (холодная вода или промокшая обувь) могут способствовать длительному существованию миофасциальных триггерных точек, особенно в очень утомленных мышцах.

Нарушенная подвижность суставов стопы может способствовать длительному сохранению миофасциальных триггерных точек во внутренних мышцах стопы, перекидывающихся через эти суставы. Блокада подвижности второго, третьего и четвертого предплюсне-плюсневых суставов встречается достаточно часто и без труда диагностируется [41].

Структурная деформация стопы Morton и другие причины чрезмерной пронации стопы могут в значительной степени способствовать длительному существованию миофасциальных ТТ во внутренних мышцах стопы. Пронация в ранней остановочной фазе шагового цикла — это нормально; проблемы возникают при чрезмерной пронации.

Несгибающаяся (деревянная или со стальными продольными пластинами) подошва обуви ограничивает подвижность переднего отдела стопы и является причиной длительного существования миофасциальных триггерных точек в глубоких собственных мышцах стопы.

Системные заболевания, включая подагру большого пальца стопы, затрагивающие собственные мышцы стопы, также могут провоцировать длительное существование в них триггерных точек, о чем подробно говорилось в главе 4 тома 1 и у Travell и Simons [73].

Артериальное кровоснабжение проверяют пальпацией пульсации на тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии, при этом обращают внимание на цвет и сосудистый рисунок кожных покровов, наличие или отсутствие отечности тканей и кожную температуру.

Необходимо обследовать каждого больного во время ходьбы босиком, уделяя особое внимание чрезмерно выраженной супинации и пронации стопы. При наличии анталгической походки следует спросить пациента о болезненности стопы, поскольку многие больные не придают этому значения. Пациент может ответить, что, конечно, стопы у него болят, но все его знакомые тоже жалуются на боль в ногах, так что в этом нет ничего особенного; боль в стопах стала частью его жизни [72].

Больной с активными миофасциальными триггерными точками в глубоких мышцах переднего отдела стопы не может прыгать на больной ноге.

Врач должен оценить конфигурацию стоп и величину объема подвижности в суставах при сгибании и разгибании пальцев. Миофасциальные триггерные точки болезненно ограничивают растягивание мягких тканей стопы; сильное активное сокращение мышцы в укороченном состоянии также ограничено вследствие болезненности.

Двухфазный скрининг-тест, представленный Lewit [41], для определения ограниченной подвижности в суставах стопы является весьма простым и эффективным. В первой фазе бальной удерживает пятку расслабленной стопы на поверхности процедурного стола, а врач захватывает передний отдел стопы по ее бокам обеими кистями, затем старается повернуть его вокруг продольной оси стопы. Центр ротации проходит через головку таранной кости. Блокировка подвижности предплюсне-плюсневого сустава может ограничивать ротацию в любом направлении. Во второй фазе тестируют пронацию и супинацию путем «скручивания» переднего отдела стопы кзади и вперед вокруг оси подтаранного сустава. Ограничение такого рода подвижности означает блокаду суставов, расположенных проксимальнее предплюсне-плюсневых суставов. Если этот скрининг-тест положительный, каждый сустав стопы необходимо исследовать на ограничение подвижности [41].

Любого больного с болезненными собственными мышцами стопы, особенно в сочетании с воспалительным процессом в первом межфаланговом суставе большого пальца стопы (подагра), нужно обследовать на болезни накопления,

Стопы необходимо осмотреть, особое внимание обращая на наличие структурных аномалий, например структурной деформации стопы Morotn (см. гл. 20), варуса или вальгуса заднего или переднего отделов стопы, эквинуса, чрезмерной подвижности или неправильного положения I пальца, экскавации свода, вальгусной деформации большого пальца и молоткообразной деформации пальцев стопы. Выбухание («шишка») в области головки I плюсневой кости является очень важным симптомом заболевания большого пальца и всей стопы. Следует осмотреть обувь, которую носит больной, обращая внимание на форму (узкий носок, тесная колодка), жесткость подошвы, характер изношенности (последнее может указать на нарушение биомеханических параметров стопы).

Сгибая плюснефаланговый сустав, можно проверить состояние короткого сгибателя и, в некоторых случаях, отводящей и приводящей мышц большого пальца стопы. При выполнении этого теста нужно стабилизировать передний отдел стопы и ограничить сгибание большого пальца на уровне его проксимальной фаланги [39]. Некоторые исследователи тестируют силу межкостных мышц, препятствуя попыткам больного разогнуть межфаланговые суставы четырех меньших пальцев стопы, во время стабилизации плюснефаланговых суставов стопы, удерживаемой в положении подошвенного сгибания под углом 20–30°. Однако этот тест оценивает скорее силу червеобразных, чем межкостных, мышц [33]. Силу межкостных мышц можно оценить, если проверить медиальную и латеральную подвижность проксимальных фаланг пальцев, когда больной пытается удерживать пальцы разведенными в сторону. Врач должен иметь в виду, что многие люди не могут достаточно хорошо выполнять пальцами эти движения