Активные и латентные миофасциальные ТТ в тыльных межкостных мышцах могут ассоциироваться с молоткообразной деформацией пальцев стопы. Следует отметить, что подобная деформация мо жет исчезнуть сразу же после инактивации таких триггерных точек, особенно у лиц молодого возраста.
Дифференциальная диагностика
Другие миофасциальные болевые синдромы
Поскольку активные миофасциальные триггерные точки могут находиться одновременно в нескольких мышцах голени и стопы, следует различать характерные проявления каждой из них.
Квадратная мышца подошвы. Миофасциальные триггерные точки квадратной мышцы подошвы вызывают боль и болезненность в нижней части пятки (см. рис. 27.1), в то время как миофасциальная ТТ1 икроножной мышцы (см. рис. 21.1) и миофасциальные ТТ длинного сгибателя пальцев стопы (см. рис. 25.1) вызывают боль и болезненность по тыльной поверхности стопы и передней поверхности пятки. Боль, вызываемая миофасциальной TT1 камбаловидной мышцы (см. рис. 22.1) более острая, чем боль из ТТ в квадратной мышце подошвы. Миофасциальная ТТ камбаловидной мышцы вызывает болезненное напряжение не только по подошвенной поверхности пятки, но и по ее задней стороне, распространяясь вверх по ходу пяточного сухожилия. Боль из миофасциальной ТТ задней большеберцовой мышцы (см. рис. 23.1) может быть очень сильной и локализоваться в области пятки с преимущественным сосредоточением на пяточном сухожилии непосредственно над пяткой Боль и болезненность, отражаемые ТТ в мышце, отводящей большой палец стопы (см. рис. 26.2), концентрируются вдоль внутренней стороны пятки, в то время как отраженная боль из квадратной мышцы подошвы захватывает только подошвенную часть пятки.
Мышца, приводящая большой палец стопы. Мышца, приводящая большой палеи стопы, отражает боль и болезненность по подошвенной поверхности значительной области переднего отдела стопы (см. рис. 27.2, а), а миофасциальная TTi икроножной мышцы (см. рис. 21.1) обычно отражает боль в более проксимальный отдел свода стопы. Дифференцировать эту ограниченную по распространению боль и отражаемую из ТТ в межкостных мышцах (с вовлечением только одного пальца стопы) достаточно несложно. Оба сгибателя пальцев стопы (длинный и короткий, см. рис. 25.1 и 26.3, б) отражают боль и болезненность в подошвенную область стопы, и их можно перепутать с таковыми мышцы, приводящей большой палец стопы. Когда пациент предъявляет жалобы на боль по подошвенной поверхности переднего отдела стопы, то в первую очередь необходимо исследовать упомянутые выше мышцы и мышцу, приводящую большой палец стопы.
Короткий сгибатель большого пальца стопы. Миофасциальные триггерные точки короткого сгибателя большого пальца стопы вызывают боль и болезненность главным образом в области головки 1 плюсневой кости; разлитая болевая зона захватывает большой палец стопы (см. рис. 27.2, б), тогда как миофасциальные ТТ передней большеберцовой мышцы отражают боль и болезненность непосредственно в большой палец стопы (см. рис. 19.1). Миофасциальные ТТ длинного разгибателя большого пальца стопы вызывают боль только по тыльной поверхности головки I плюсневой кости (см. рис. 24.1, б), но не по внутренней или подошвенной стороне, как ТТ короткого сгибателя большого пальца. Отраженная боль из миофасциальных ТТ длинного сгибателя большого пальца стопы (см. рис. 25.1, б) обычно распространяется только на подошвенную поверхность головки 1 плюсневой кости и большой палец стопы.
Межкостные мышцы. Характерный лучеобразный болевой паттерн триггерных точек межкостных мышц (рис. 27.3, а и б) локализуется в подошвенной области головки соответствующей плюсневой кости и по прилежащей стороне соседнего пальца. Его довольно трудно спутать с болевым паттерном мышцы, приводящей большой палец стопы, если только активными миофасциальными триггерными точками не поражаются несколько соседних межкостных мышц.
Миофасциальные триггерные точки тыльной межкостной мышцы могут быть ответственными за молоткообразную деформацию пальцев, происходящую, очевидно, вследствие ослабления силы мышц.
Другие состояния
Мы рекомендуем читателем обратиться к двухтомному учебнику McGlamry's, в котором подробно описаны причины, вызывающие боль в стопах [45]. Мы же рассмотрим такие патологические состояния, как воспаление подошвенной фасции (подошвенный фасциит), вальгусная деформация большого пальца стопы, усталостные переломы, синдром ущемления пяточного футляра, сдавление нервов, нарушение функция суставов стопы и повреждение сесамовидных костей.
Боль и болезненность, вызванные миофасциальными триггерными точками квадратной мышцы подошвы, могут имитировать подошвенный фасциит. Это состояние рассмотрено в главе 21, разделе 6, под заголовком «Дифференциальная диагностика».
Hallux valgus — это прогрессирующая деформаиия, которую можно было бы отнести на счет контрактур многочисленных околосуставных структур первого межфалангового сустава большого пальца стопы. Эти структуры включают (но не ограничиваются) латеральную связку и капсулу сустава, мышцу, приводящую большой палец стопы, и ее сухожилия, латеральную головку короткого сгибателя большого пальца стопы и его малоберцовую сесамовидную кость [69]. ЭМГ-исследование позволило установить, что у лиц, страдающих вальгусной деформацией большого пальца стопы, при заметно сниженной активности мышцы, приводящей большой палец стопы, активность мышцы, отводящей этот палец, была равна нулю, так что преобладало действие слабой приводящей мышцы [9]. Эффективной мерой устранения вальгусного склонения большого пальца стопы считается тенотомия мышцы, приводящей большой палеи стопы [74]. По нашему мнению, возможность возникновения вальгусной деформации большого пальца из-за наличия миофасциальных триггерных точек в мышце, отводящей большой палец стопы (которые могли бы вызвать укорочение мышцы без увеличения ЭМГ-активности), еще не изучена.
Alfred и Beigfeld [1] пересмотрели взгляды на усталостные переломы стопы. Усталостный перелом пяточной кости может произойти в любом возрасте и вызывать хроническую боль в пятке, причем для постановки точного диагноза требуется сканирование костей. Усталостный перелом ладьевидной кости встречается исключительно редко и иногда даже игнорируется потому, что боль в своде стопы очень часто встречается у взрослых лиц. Чаще всего больной с усталостным переломом ладьевидной кости жалуется на боль и отек вдоль тыльной поверхности и внутреннего свода стопы, которые возникают после значительной физической нагрузки и ближе к концу рабочего дня. Усталостный перелом плюсневых костей сопровождается тупой, ноющей болью в переднем отделе стопы и часто диагностируется у военных новобранцев и артистов балета. Ключом к постановке правильного диагноза является болезненность при надавливании в области поврежденной плюсневой кости [1].
Manoli и Weber [43] изучили вопрос о том, почему у троих больных с переломами пяточной кости отдаленным последствием стала когтистая деформация меньших пальцев стопы. При исследовании 17 препаратов нижней конечности удалось обнаружить ранее не определяемый отдельный миофасциальный футляр заднего отдела стопы, пяточный футляр, который содержал квадратную мышцы подошвы. Авторы пришли к выводу, что когтистая деформация пальцев стопы является поздним осложнением нераспознанного синдрома ущемления пяточного футляра, который и послужил причиной контрактуры квадратной мышцы подошвы. Авторы ратовали за хирургическое устранение симптомов этого синдрома в том случае, если он развивался в сочетании с переломом пяточной кости.
Боль, характерная для миофасциальных триггерных точек в квадратной мышце подошвы, может быть вызвана ущемлением первой веточки латерального подошвенного нерва. Развернутое анатомическое исследование показало, что такое ущемление с наибольшей вероятностью происходит там, где нерв проходил между мышцей, отводящей большой палец стопы, и медиальной головкой квадратной мышцы подошвы [68]. Вместе с тем механизм ущемления нерва остается неясным,
