Возникновение болей в положении сидя свидетельствует о возможном наличии у пациента уменьшения размеров одной половины таза. Расстояние между бугристостями седалищной кости, на которые ложится основная нагрузка во время сидения, составляет 10–12 см. Любая разница в размерах половин таза приводит к смещению туловища кверху, так как позвоночник гораздо длиннее, чем расстояние между бугристостями седалищной кости.
Уменьшение размеров одной половины таза оказывает гораздо большее влияние на сколиоз поясничного отдела позвоночника, чем НДНК такой же степени выраженности. Поскольку расстояние между бугристостями седалищной кости примерно в 2 раза меньше расстояния между головками бедренной кости, слияние асимметрии таза в положении сидя превышает таковое при НДНК в положении стоя. Однако во многих случаях больному требуется седалищный (ягодичный) подъем на такую же высоту, как и при укорочении нош.
Типичный клинический пример исследования больного с асимметрией таза в положении сидя представлен на рис. 4.11, а. Хорошо заметен наклон таза на стороне уменьшения размеров одной его половины с соответствующим смещением оси плечевого пояса.
На рис. 4, 11, б показано устранение асимметрии позвоночника посредством соответствующего подъема на уровне бугристости седалищной кости на стороне с меньшими размерами таза. При определении высоты подъема необходимо учитывать форму стула и мягкость его сиденья.
В положении лежа
У некоторых пациентов с уменьшением размеров одной половины таза в переднезаднем направлении боль может отмечаться в положении лежа. При отсутствии соответствующей коррекции такая асимметрия может приводить к образованию ТТ в квадратной мышце поясницы. Больные, нуждающиеся в такой коррекции, не могут избавиться от боли при попытке лечь спать. Таз искривляется, как это показано на рис. 4.12, а. Такая асимметрия обычно приводит к усугублению состояния пациента и длительному существованию ТТ в квадратной мышце поясницы и корригируется соответствующим подъемом уменьшенной половины таза (см. рис. 4.12, б). Попытка коррекции на противоположной стороне обычно приводит к усилению дискомфорта (см. рис. 4.12, в).
Исследование укорочения плеч (рис. 4.13)
Рис. 4.13. Длительное существование триггерных точек в квадратной мышце поясницы, обусловленное укорочением верхних конечностей по отношению к длине туловища. Пунктиром обозначен уровень гребня подвздошной кости:
а — невозможность опереться локтями на ручки кресла, расположенные на 20 см выше сиденья, такие кресла используют 90 % населения США;
б — в положении стоя локти находятся значительно выше уровня верхушек гребней подвздошных костей, а кончики пальцев выше середины бедра;
в — положение локтя и кисти при нормальном соотношении длины рук и туловища;
г — компенсаторная поза при сидении: наклон в сторону, чтобы обеспечить опору для плечевого пояса. Такая поза приводит к напряжению шейной и поясничной мускулатуры. Наиболее уязвимыми являются квадратные мышцы поясницы и лестничные мышцы;
д — напряжение околопозвоночных мышц шеи и спины, вызванное наклоном вперед, чтобы найти опору для локтей:
е — кресло с наклонными подлокотниками обеспечивает опору для рук любой длины и устраняет имевшиеся трудности.
Этот фактор, обусловливающий длительное существование миофасциальных болей, подробно описывается в томе 1 данного «Руководства», а также у Travell и Simons [154] и имеет особое значение для квадратной мышцы поясницы. Укорочение плеч может встречаться в качестве варианта развития у лиц европеоидной расы, коренных жителей Америки. Полинезии и у некоторых уроженцев Востока.
Укорочение плеч по отношению к размерам туловища легче всего определяется в положении сидя в обычном кресле (см. рис. 4.13, а). При этом локти не достают до подлокотников. В положении стоя локти не достигают уровня гребней подвздошной кости (см. рис. 4.13, б), как это должно быть при нормальной длине плеч (см. рис. 4.13, в).
В положении сидя больной или наклоняется в одну сторону, чтобы опереться на подлокотники, что в свою очередь приводит к напряжению квадратной мышцы поясницы и боковых шейных мышц (см. рис. 4.13, г) или же сгибается вперед, чтобы опереться обоими локтями на ручки кресла, что вызывает напряжение околопозвоночных мышц шеи и спины (см. рис. 4.13, д).
Основные мероприятия, направленные на коррекцию вышеуказанных факторов, обсуждаются в разделе 14.
Исследование постуральной асимметрии (рис. 4.14—4.16)
Рис. 4.14. Исследование в положении стоя больного с укороченной правой ногой, S-образным сколиозом и опущением правого плеча. Черными линиями показаны уровни гребней подвзошных костей и плечевого пояса при коррекции неравенства длины ног Красными линиями обозначен угол наклона плоскостей тазового и плечевого поясов при искривлении позвоночника:
а — без коррекции. Правое бедро опущено по сравнению с левым, что видно по асимметрии талии и более низкому расположению правого гребня подвздошной кости, правой задней верхней подвздошной ости и правой ягодицы. При неравенстве длины ног в 10 мм и более образующийся функциональный сколиоз также приводит к опусканию плеча на стороне более короткой ноги. Смещение таза влево приводит к тому, что правая рука свисает на большем расстоянии от туловища, чем левая;
б — коррекция. Подъем правой ноги приводит к выравниванию таза и устранению асимметрии, отмечаемой на рис. а. Плоскости плечевого пояса и гребней подвздошных костей располагаются горизонтально (черные линии), и позвоночник выпрямляется; в — коррекция на противоположной стороне. При подъеме противоположной конечности асимметрия усиливается Увеличение неравенства длины ног приводит к быстрому появлению неприятных ощущений вследствие перегрузки постуральных мышц, что подтверждает необходимость правильной коррекции.
Рис. 4.15. Исследование в положении стоя больного с укороченной правой ногой, С-образным сколиозом и опущением левого плеча. Черными линиями показаны уровни гребней подвздошных костей и плечевого пояса при коррекции неравенства длины ног. Красными линиями обозначен угол наклона плоскостей тазового и плечевого поясов при искривлении позвоночника:
а — без коррекции. Правые бедро, гребень подвздошной кости, задняя верхняя подвздошная ость и ягодица опущены по сравнению с левой стороной. Искривление плечевого пояса и смещение таза приводят к тому, что правая рука свисает на большем расстоянии от туловища, чем левая. Функциональный сколиоз способствует опущению левой части плечевого пояса на стороне более длинной ноги;
б — коррекция. При искривлении такого типа подъем, необходимый для выравнивания плечевого и тазового поясов, обычно составляет не более 6 мм;
в — коррекция на противоположной стороне. При таком же подъеме противоположной ноги постуральные изменения усиливаются. Увеличение асимметрии приводит к появлению неприятных ощущений вследствие перегрузки постуральных мышц, убеждая больного в необходимости правильной коррекции.
