_{а — анализ с использованием цветовой шкалы в температурном диапазоне 23.75–30,5 °C с разрешением 0,20°/L. Черной стрелкой отмечен небольшой участок повышения температуры;}

_{б — соответствующая черно-белая шкала с разрешением 0,1°/L. Белой стрелкой показан «горячий узел», представляющий собой небольшое темное пятно.}

_{(Из Bernard Е. Filner, Thermographic Imaging Center of Rockville, Maryland 20 850, с разрешения.)}

Осмотр

У больного с активными ТТ в квадратной мышце поясницы включается мышечная защита, ограничивающая подвижность между поясничными позвонками и крестцом во время ходьбы, перехода из вертикального в горизонтальное положение, поворотов в постели, а также вставания с кровати или из кресла Характерный болевой синдром может развиться при сильном кашле

У больного с активными ТТ в квадратной мышце поясницы в положении стоя таз несколько смещается вниз на стороне, противоположной пораженной мышце На уровне поясничного отдела позвоночника обычно развивается функциональный сколиоз, направленный выпуклостью в сторону, противоположную пораженной мышце [83]. В некоторых случаях возможны другие расстройства, которые будут обсуждены позднее. Имеющийся в норме лордоз поясничного отдела несколько уплощается вследствие ротации позвоночника, сопровождающей образование сколиоза, несмотря на то что сама по себе квадратная мышца осуществляет разгибание позвоночника. Сгибание и разгибание в поясничном отделе позвоночника ограничено, а иногда и совершенно невозможно. Ограничено сгибание в сторону, противоположную пораженной мышце, или в обе стороны.

Выявить ограничение бокового сгибания, обусловленное напряжением квадратной мышцы поясницы, можно в положении больного сидя и наклонившись, при этом в соответствии с описанием. Jull и Janda [75] необходимо участие врача и ассистента. Кроме того, можно исследовать больного в положении лежа на боку, при этом плечи стараются приподнять над столом [75, 93]. В положении стоя или сидя ротация пояснично-грудного отдела позвоночника обычно бывает ограничена в сторону пораженной мышцы в том случае, если поражены ее подвздошно-реберные волокна

В положении больного лежа активные ТТ вызывают сокращение мышцы и, таким образом, приводят к искривлению таза за счет его смещения вверх на стороне пораженной мышцы (см. рис. 4.9).

При глубокой пальпации можно обнаружить болезненность в области подвздошной кости, однако чаще всего этот симптом не определяется, поскольку при таком положении больного уменьшается пространство между X ребром и гребнем подвздошной кости [128], а так же из-за того, что большая часть квадратной мышцы поясницы с задней стороны покрыта широким слоем околопозвоночных мышц (см. рис. 4.23).

Исследовать изолированно силу квадратной мышцы поясницы довольно сложно, так как она действует вместе с латеральными отделами наружной и внутренней косых мышц живота. Силу мышцы исследуют во время латерального сгибания туловища и подтягивания бедра в тазобедренном суставе. Латеральное сгибание туловища проводят в положении больного лежа на противоположном боку с подушкой между коленями, при этом пытаются приподнять плечи, не отрывая ног от стола. Подтягивание бедра в тазобедренном суставе осуществляется в положении больного лежа на животе [77] или на спине [74]. Больной отводит ногу на 20–30° и приводит бедро к ребрам, преодолевая сопротивление врача, который удерживает колено на стороне пораженной мышцы.

При слабости и подавлении деятельности квадратной мышцы поясницы, обусловленных активными миофасциальными ТТ, ее функции могут кратковременно восстанавливаться после щипка кожи над ТТ. Аналогичный феномен описан Travell и Simons [156] под названием «компрессионная проба с грудино-ключично-сосцевидной мышцей».

При оценке НДНК в положении больного лежа может создаться впечатление укорочения конечности на стороне пораженной квадратной мышцы пояснили (см. рис. 4.9, а). Этот эффект бывает выражен гораздо сильнее, чем это необходимо для компенсации более длинной конечности (см. рис. 4.9, б).

Выявить наличие ТТ можно при помощи трех методов визуализации, обсуждаемых более подробно в гл. 2: термографии, ультразвуковых методов и магнитно-резонансной спектроскопии. Zohn опубликовал результаты термографии, свидетельствующие о наличии горячих узлов над ТТ в квадратной мышце поясницы [170]. На рис. 4.10 представлены термограммы (женщина 50 лет с последствиями травмы 5-летней давности), опубликованные другими авторами.

Как правило, квадратная мышца поясницы хорошо визуализируется на томограммах, за исключением редких и труднообъяснимых случаев [14]. Ее также можно исследовать при помощи магнитно-резонансной томографии. Несмотря на то что информативность этих методов в оценке ТТ не была точно установлена, по нашему мнению, оба они имеют хорошие перспективы.

Исследование уменьшения размеров одной половины таза (рис. 4.11 и 4.12)

Рис. 4.11. Обследование больного с уменьшением размеров правой половины таза, проводимое в положении сидя:

_{а — при отсутствии коррекции асимметрия вызывает латеральное искривление таза, формирование S-образного сколиоза и искривление оси плечевого пояса,}

_{б — подъем таза при помощи подкладки под бугристость седалищной кости приводит к устранению искривлений;}

_{в — коррекция на такую же высоту на противоположной стороне. У больного сразу же возникает чувство дискомфорта и избыточного напряжения, обусловленное усилением асимметрии, что заставляет его осознать важность правильной коррекции в положении сидя.}

Рис. 4.12. Исследование больного с уменьшенными размерами правой половины таза, переднезадняя проекция, положение лежа на спине. Красным цветом обозначены гребни подвздошных костей. Черным цветом окрашена горизонтальная линия. Красным пунктиром выделен подъем одной половины таза.

_{а — без коррекции. Таз искривлен, что при водит к опусканию правой передней верхней подвздошной ости по сравнению с левой стороной;}

_{б — коррекция. Подкладка (книга красного цвета) на стороне уменьшенной половины таза выравнивает положение передних верхних подвздошных остей:}

_{в — коррекция на противоположной стороне. Подъем большей половины таза приводит к усилению искривления.}

НДНК часто сопровождается другими скелетными аномалиями, такими как асимметрия таза, лица, а также укорочение руки на стороне короткой ноги. При уменьшении размеров одной половины таза симптомы отмечаются как в положении сидя, так и в положении лежа. Inglemark и Lindstrtim [72] обнаружили корреляцию (+0,78) между длиной конечностей и размерами таза. Таким образом, НДНК может иметь большое значение. Некоторые ключевые моменты диагностики асимметрии таза и ее коррекции представлены Travell и Simons [152] и в томе 1 данного «Руководства». К ним относятся латеральное искривление таза в положении сидя, осмотр больного в положении сидя, а также установление точных размеров таза для обеспечения необходимого седалищного (ягодичного) подъема.

В положении сидя

Искривления скелета при уменьшении размеров одной половины таза, отмечающиеся в положении сидя, представлены на рис. 48.10 в томе 1 данного «Руководства» и у Travell и Simons [148]. На этом же рисунке проиллюстрирован компенсаторный эффект закидывания ноги на стороне уменьшенной половины таза на противоположную ногу, описанный Northup [112]. Компенсаторный сколиоз поясничного отдела позвоночника, обусловленный асимметрией скелета, обеспечивается преимущественно квадратной мышцей поясницы.