Рис. 26.1. Боль и болезненность при надавливании (ярко-красный цвет) триггерными точками (X) в коротком разгибателе большого пальца стопы (темно-красный цвет) и в коротком разгибателе пальцев (розовый цвет) правой стопы. Эссенциальная болевая зона отмечена сплошным красным цветом, разлитая болевая зона показана красными точками.

Рис 26.2 Распространение боли и болезненности при надавливании (ярко-красный цвет), вызываемых триггерными точками (X) в мышце отводящей большой палец стопы темно-красный цвет) правой ноги:

_{а — эссенциальная болевая зона по медиальной стороне пятки обозначено сплошным красным цветом, разлитая болевая зона в области свода — красными точками;}

_{б — прикрепления мышцы отводящей большей палец стопы}

Рис. 26.3. Распространение отраженной боли и болезненности при надавливании (ярко-красный цвет) и локализации триггерных точек (X) в двух поверхностных собственных мышцах правой стопы:

_{а — мышца отводящая мизинец стопы (розовый цвет);}

_{б — короткий сгибатель пальцев стопы (темно-красный)}

Триггерные точки поверхностных собственных мышц стопы отражают боль и болезненность в стопу, но не в голеностопный сустав или область выше него. Когда пациенты говорят о «растяжении» голеностопного сустава и жалуются на боль в стопе, но не в голеностопном суставе, на наличие миофасциальных триггерных точек, необходимо исследовать собственные мышцы стопы. Krout [63] пришел к выводу о том, что отраженная боль и болезненность в участках подошвенной поверхности стопы, несущих нагрузку массы тела, причиняют пациентам наибольшие страдания.

Короткие разгибатели пальцев стопы (собственные разгибатели)

Сложный болевой паттерн, исходящий из миофасциальных триперных точек короткого разгибателя пальцев стопы и короткого разгибателя большого пальца стопы, занимает среднетыльную поверхность стопы (см. рис. 26.1) [101].

У детей миофасциальные триггерные точки в коротких разгибателях пальцев стопы обнаруживаются случайно. Отраженная боль у них аналогична таковой у взрослых [18]. Kelly [55] наблюдал, что болезненный очаг в коротком разгибателе пальцев может вызывать судороги в стопе, особенно в области подъема [56].

Мышца, отводящая большой палец стопы, и мышца, отводящая мизинец стопы

Боль и болезненность, отражаемые миофасциальными триггерными точками мышцы, отводящей большой палец стопы (см. рис. 26.2), сосредоточиваются вдоль внутренней поверхности пятки, а разлитая болевая зона захватывает область свода стопы и распространяется по всей внутренней поверхности пятки. Это довольно сильно отличается от проявлений миофасциальных ТТ камбаловидной мышцы (см. рис. 22.1), когда боль ощущается по задней поверхности и у основания пятки.

_{Миофасциальные триггерные точки иногда возникают в мышце, отводящей большой палец стопы, у детей и служат причиной появления боли в пятках [18]. При обследовании пациентов, страдавших болью в стопе, Good [47] обнаружил, что у 10 из 100 обследованных ответственной за возникновение боли была мышца, отводящая большой палец стопы. Kelly [54, 55] сообщил, что миалгический участок в мышце, отводящей большой палец, служил причиной судорог в стопе.}

Эссенциальная болевая зона миофасциальных триггерных точек мышцы, отводящей мизинец стопы, сосредоточивалась вдоль подошвенной поверхности головки V плюсневой кости и могли распространяться на прилежащую область. Разлитая болевая зона может включать дистально-латеральную поверхность переднего отдела стопы (см. рис. 26.3, а).

Поверхностные короткие сгибатели пальцев стопы

Из миофасциальных триггерных точек короткого сгибателя пальцев стопы боль и болезненность иррадиируют по подошвенной поверхности головок II–IV плюсневых костей, иногда распространяясь над головкой V плюсневой кости (см. рис. 26.3, б). Отраженная боль не распространяется дальше середины подошвенной поверхности стопы, но и не захватывает пальцы. Костная структура переднего отдела стопы (по подошвенной поверхности) становится «болезненной» и напряженной, что дает пациентам основание жаловаться на «болезненную стопу».

При изучении 100 больных, предъявлявших жалобы на «болезненную стопу», Good [47] установил, что ответственность за появление жалоб более чем у половины пациентов лежит на коротких сгибателях пальцев стопы [короткий сгибатель большого пальца стопы (глубокая собственная мышца) — у 40, а короткий сгибатель пальцев стопы — у 12 из 100 обследованных пациентов].

Рис. 26.4. Поверхностные собственные мышцы правой стопы и их прикрепления, вид со стороны подошвы и тыла стопы:

_{а — тыльные мышцы. Короткий разгибатель большого пальца окрашен в темно-красный цвет, а короткий разгибатель пальцев — в розовый цвет;}

_{б — подошвенные мышцы, наиболее поверхностный слой. Мышца, отводящая большой палец, окрашена в темно-красный цвет, а мышца, отводящая мизинец, — в красный цвет средней интенсивности.}

Рекомендуем читателю вновь обратиться к рис. 18.2, тома 2 — к изображению скелета стопы. Еще раз изучив этот рисунок и представив себе связочный аппарат и другие мягкотканные структуры стопы, можно лучше понять взаимоотношения между их структурой и функцией.

Короткие разгибатели пальцев стопы

Короткий разгибатель пальцев стопы и короткий разгибатель большого пальца стопы расположены на тыльной стороне стопы глубже сухожилия длинного разгибателя пальцев стопы [87]. Проксимально они прикрепляются к верхней поверхности пятки (см. рис. 26.4, а), дистальнее углубления для сухожилия короткой малоберцовой мышцы, а также могут прикрепиться к соседним связочным структурам. Вместе эти мышцы образуют четыре отдельных брюшка. Наиболее медиально расположен короткий разгибатель большого пальца стопы, его мышечное брюшко наиболее выраженное. Медиальное сухожилие прикрепляется дистально к тыльной поверхности проксимальной фаланги большого пальца, а другие часто соединяются с сухожилием длинного разгибателя большого пальца стопы. Остальные три сухожилия соединяются с наружной поверхностью сухожилий длинного разгибателя пальцев стопы; чтобы образовать разгибательный аппарат II, III и IV пальцев, но очень редко — V пальца (см. рис. 26.4, а) [12, 27]. Этот разгибательный аппарат прикрепляется к проксимальной и дистальной фалангам пальцев. На его прикрепление к проксимальным фалангам меньших пальцев стопы не обратили внимания [27]. Однако некоторые авторы [12, 32] описали специфические фиброзные прикрепления (от краев сухожилий длинного разгибателя) к тыльной поверхности проксимальных фаланг.

_{Дополнительная длинная полоска короткого разгибателя пальцев стопы иногда прикреплялась к плюснефаланговому суставу, к V пальцу или к тыльной межкостной мышце [21]. Иногда может не быть одного или нескольких сухожилий, крайне редко короткий разгибатель пальцев стопы может отсутствовать полностью [12]. Обследование короткого разгибателя пальцев стопы мертворожденного младенца на концевую двигательную иннервацию выявило многоперистую мышцу с овальным клубком концевых пластинок вокруг каждого центрально расположенного сухожилия [25].}