Рис. 25.5. Обкалывание миофасциальных триггерных точек в длинных сгибателях пальцев стопы, вид справа:

_{а — длинный сгибатель пальцев стопы. Врач фиксирует триггерную точку пальцами левой руки. Игла наклонена кпереди по направлению к задней поверхности большеберцовой кости;}

_{б — длинный сгибатель большого пальца стопы. Иглу наклоняют кнаружи в направлении к малоберцовой кости. Поперечные срезы в этой области см. на рис. 19.3.}

В длинном сгибателе пальцев стопы часто встречаются множественные миофасциальные триггерные точки (как в длинном сгибателе пальцев кисти), поэтому поражаться могут отдельные ответвления, идущие к пальцам. Это объясняет тот факт, что нередко ТТ в этой мышце не бывают замечены при обследовании. Обкалывание миофасциальных триггерных точек требует очень точной их локализации и глубокого знания анатомии этой области. На поперечном срезе (см. рис. 19.3) четко видно расположение длинного сгибателя пальцев стопы между большеберцовой костью спереди и большеберцовым нервом и задними большеберцовыми сосудами сзади. Передние большеберцовые сосуды и глубокий малоберцовый нерв также проходят глубже длинного сгибателя пальцев стопы и достаточно хорошо защищены межкостной мембраной и в некоторых частях голени задней большеберцовой мышцей.

Для обкалывания миофасциальных триггерных точек длинного сгибателя пальцев стопы больного укладывают на сторону пораженной конечности (как при пальпации), а врач очень тщательно локализует участок болезненности, обусловленной миофасциальной ТТ, и фиксирует его между пальцами (см. рис. 25.5, а). Иглу наклоняют в направлении задней поверхности большеберцовой кости и проводят через внутренний край камбаловидной мышцы, что снижает опасность повреждения большеберцового нерва и задних большеберцовых сосудов. Длина иглы должна быть не менее 63 мм. Проникновение иглы в миофасциальную триггерную точку подтверждается резкой болевой реакцией (симптом прыжка) пациента. Проводя зондирование иглой, врач инфильтрирует скопления миофасциальных триггерных точек 1 мл 0,5 % раствора новокаина в физиологическом растворе.

Выполнить обкалывание миофасциальных триггерных точек в длинном сгибателе большого пальца стопы зачастую гораздо труднее, чем в длинном сгибателе пальцев стопы. Поэтому, прежде чем принять решение о проведении обкалывания, нужно применить альтернативные неинвазивные методы лечения. На рис. 19.3 показаны тесные взаимоотношения между малоберцовыми сосудами и внутренней частью длинного сгибателя большого пальца стопы. Чтобы выполнить обкалывание миофасииальных ТТ в этой мышце, больной принимает положение лежа на животе (см. рис. 25.5, б), а врач как можно точнее локализует вызываемую ТТ болезненность, проводя глубокую пальпацию через икроножную и камбаловидную мышцы. Иглу (длиной 63 мм) проводят под углом от латеральных малоберцовых сосудов в направлении к задней поверхности малоберцовой кости. Ощущение контакта иглы с малоберцовой костью подтверждает расположение иглы и гарантирует достаточную глубину ее проникновения через толщу мышц в зону залегания миофасциальной триггерной точки. Каждую отдельную миофасциальную триггерную точку инфильтрируют 1 мл 0,5 % раствора новокаина в физиологическом растворе.

После завершения процедуры обкалывания конечность согревают в течение нескольких минут, чтобы уменьшить постинъекционную болезненность и дискомфорт. Затем пациент пытается активно сокращать мышцы и медленно их растягивать до достижения полного объема подвижности, выполняя несколько циклов физических упражнений

Прежде чем пациент покинет лечебное учреждение, его тщательно инструктируют, как в домашних условиях выполнять восстановительные упражнения, которые более подробно будут описаны в следующем разделе.

С целью коррекции структурной деформации стопы Morton (см. гл. 20, разл. 14) под I плюсневую кость подкладывают специальные вкладыши. При чрезмерной пронации стопы или повышенной ее мобильности (разболтанная стопа) рекомендуется адекватная поддержка сводов стопы.

Если диагностирована сниженная подвижность стопы, необходимо восстановить нормальную функцию ее суставов и суставную игру.

Корригирующая поза и физическая активность

Носить следует только удобную, подобранную по размеру обувь с хорошо гнущейся подошвой, не скользящей по гладкой поверхности покрытия пола. При покупке обуви нужно проверить, достаточно ли пространства в носке ботинка или туфли, чтобы при необходимости можно было использовать вкладыш под 1 плюсневую кость, и это не вызвало бы дискомфорта при ходьбе Сильно поношенную обувь целесообразно сменить. Очень жесткую обувь, в которой невозможно разгибание большого пальца стопы в плюснефаланговом суставе, носить нежелательно. Пятка пациента должна плотно «сидеть» в пяточной области ботинка, т. е. должна быть обеспечена медиально-латеральная стабильность; при необходимости в пяточную область ботинка можно вложить специальные подушечки. Абсолютно недопустимо ношение обуви с высокими каблуками и тем более с каблуками-шпильками.

Если больной, имеющий активные миофасциальные триггерные точки в длинном сгибателе пальцев стопы или длинном сгибателе большого пальца стопы, занимается ходьбой или бегом трусцой, лечение в первую очередь направляют на инактивацию этих ТТ, коррекцию анатомической и биомеханической природы нарушения мышечного равновесия и улучшение состояния мышц. Если все эти лечебные мероприятия не приносят успеха, бегуну рекомендуют изменить свои спортивные увлечения и предпочесть греблю, плавание, велосипедный спорт. Спортсменам, желающим продолжать заниматься бегом, следует рекомендовать тренироваться только на ровной беговой дорожке, сначала ограничивая дистанцию и лишь затем постепенно увеличивая интенсивность занятий. Если в распоряжении бегуна имеется только покатая дорога, с наклоном в ту или иную сторону, то в течение одной тренировки ему следует пробегать одинаковое расстояние по внешней и внутренней стороне дороги [1].

Бегать по песку не следует до тех пор, пока не будут устранены все миофасциальные триггерные точки и восстановлено нормальное состояние мышц.

Восстановительная лечебная программа на дому

Упражнение на пассивное растягивание сгибателей пальцев стопы выполняют следующим образом: пятку устанавливают на полу, голеностопный сустав в положении тыльного сгибания, а пальцами стопы выполняют «хватательные» движения, т. е. сгибают и выпрямляют пальцы. При чрезмерной подвижности в предплюсне-плюсневом суставе кистью одной руки нужно стабилизировать эту область. Попеременное активное сгибание пальцев против сопротивления, релаксация и полное расслабление (способ Lewit) способствуют наилучшему растягиванию мышц. На рис. 16.13, б показаны растягивающие физические упражнения, предназначенные для длинных сгибателей пальцев стопы в комбинации с растягиванием мышц — сгибателей голени. Способ Lewit детально описан в главе 2 тома 2.

Полезно ходить по дну плавательного бассейна, делая большие шаги, погрузившись в воду по пояс. Это требует работы названных мышц, но не приводит к их перегрузке из-за эффекта плавучести. Умеренные нагрузки на сгибатели пальцев стопы можно оказать, если в качестве физического упражнения осуществляется захват пальцами стоп мелких предметов с пола (мраморные камешки и т, д.). Эти упражнения нужно выполнять с удлинением мышц. Более значительная нагрузка на мышцы возникает во время очень медленной ходьбы большими шагами по песку. Однако это возможно лишь в том случае, если камбаловидная мышца и другие подошвенные сгибатели стопы способны выдержать такой стресс.

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}