_{а — длинный сгибатель пальцев, больной лежит на боку. Большая стрелка указывает направление давления. Эта мышца располагается между задней поверхностью большеберцовой кости и камбаловидной/икроножной мышцами. Коленный сустав согнут, стопа находится в подошвенном сгибании: икроножную мышцу сдвигают в сторону и кзади от большеберцовой кости, открывая доступ к длинному сгибателю пальцев. Надавливая кпереди определяют большеберцовую кость, затем давление оказывают латерально между костью и икроножной мышцей для более полного доступа к длинному сгибателю пальцев:}

_{б — пальпация болезненности при надавливании в месте расположения триггерных точек длинного сгибателя пальцев в переднем направлении через камбаловидную мышцу и апоневроз между камбаловидной и икроножной мышцами (больной находится в положении лежа на животе).}

Для пальпации миофасциальных триггерных точек длинного сгибателя пальцев стопы больного просят лечь на сторону пораженной конечности Используют метод поверхностной пальпации (рис. 25.3, а), надавливание осуществляют между большеберцовой костью и икроножной/камбаловидной мышцами по внутреннем стороне голени (см. рис. 19.3 — поперечное сечение голени). При сгибании коленного сустава под прямым углом и подошвенном сгибании стопы икроножную мышцу можно прижать позади большеберцовой кости, чтобы открыть длинный сгибатель пальцев стопы для более эффективной пальпации. Сначала врач надавливает на заднюю поверхность большеберцовой кости, а затем — кнаружи и прямо напротив длинного сгибателя пальцев стопы. Вызвать локальную судорожную реакцию в этой глубоко заложенной мышце трудно, но очаги болезненности определяются по реакции пациента; можно также спровоцировать появление отраженной боли.

Для исследования миофасциальных триггерных точек длинного сгибателя большого пальца стопы больного укладывают лицом вниз, а врач проводит поверхностную пальпацию, оказывая глубокое давление на границе средней и нижнем трети голени, латерально от средней линии, позади малоберцовой кости (рис. 25.3, б). При пальпаторном надавливании нужно «пробиться» через камбаловидную мышцу, а также через утолщенный апоневроз пяточного сухожилия. Болезненность можно отнести на счет длинного сгибателя большого пальца стопы только тогда, когда врач уверен, что мышцы, лежащие над длинным сгибателем, свободны от миофасциальных триггерных точек.

Сдавления нервов голени или стопы уплотненными пучками мышечных волокон длинных сгибателей пальцев стопы не установлено. Хотя аномальный добавочный сгибатель пальцев стопы может вызвать синдром канала предплюсны (tarsal tunnel syndrome) [49].

К мышцам, которые могут порождать собственные активные миофасциальные ТТ при поражении триггерными точками длинных сгибателей пальцев стопы, относятся задняя большеберцовая мышца, также являющаяся основным инвектором и дополнительным сгибателем стопы, а также длинный и короткий разгибатели пальцев стопы как антагонисты функции сгибания пальцев (длинный сгибатель пальцев и длинный сгибатель большого пальца стопы).

Короткие (внутренние, собственные) сгибатели пальцев стопы как часть функциональной единицы могут также породить миофасциальные триггерные точки.

Рис. 25.4. Периодическое охлаждение (тонкие стрелки) и последующее растягивание правого длинного сгибателя пальцев стопы и длинного сгибателя большого пальца в положении больного лежа на животе с согнутыми под прямым углом коленными суставами. Все пять пальцев стопы одновременно разгибают в положении тыльного сгибания стопы. Когда выполняют окончательное растягивание, стопу также эвертируют. Если предплюсно-плюсневые суставы чрезмерно подвижны, то в первую очередь осуществляют охлаждение, затем рукой стабилизируют эти суставы, выпрямляя пальцы стопы. Такое растягивание можно усилить за счет постизометрической релаксации мышцы.

Чтобы инактивировать миофасциальные триггерные точки в длинном сгибателе большого пальца стопы и длинном сгибателе пальцев стопы, одновременное охлаждение и последующее растягивание обеих мышц можно комбинировать с их постизометрической релаксацией так, как это было описано Lewit и Simons [35]. Больной находится в положении лежа на животе, коленные суставы согнуты почти под прямым углом. Врач пассивно направляет стопу в положение эверсии и тыльного сгибания с разогнутыми дистальными фалангами всех пяти пальцев стопы (пальцы разгибают до появления сопротивления). Пациент делает глубокий вдох и в это же время пытается согнуть пальцы стопы против сопротивления, оказываемого кистью врача. Затем пациент делает очень медленный выдох и концентрируется на расслаблении мышц нижней конечности, а врач в это время осуществляет охлаждение (льдом или хладагентом) обеих сторон голени, подошвенной поверхности стопы и всех пяти пальцев, орошая кожу в дистальном направлении. При этом врач осторожно устанавливает стопу в положении тыльного сгибания и эверсии, а пальцы в положение разгибания, обеспечивая расслабление мышц, но не вызывая их болезненности. Эту последовательность действии повторяют до тех пор, пока не перестанет увеличиваться объем подвижности.

Использование пакета со льдом для периодического охлаждения подробно описано в главе 2, разделе 2 данного тома, а применение хладагента — в главе 2 тома 1 и у Travell и Simons [53]. Способы, которые увеличивают релаксацию и растягивание, представлены в главе 2, разделе 3 данного тома.

При чрезмерной подвижности в предплюсне-плюсневой области манипуляции проводят двумя руками, чтобы обеспечить стабилизацию среднего отдела стопы. В таких случаях охлаждение осуществляют до растягивания, а не одновременно с ним.

После выполнения охлаждения и растягивания на обработанную область конечности на несколько минут накладывают горячее влажное укутывание, согревая тем самым охладившуюся кожу, что помогает больному расслабиться. Затем пациент совершает активное движение стопой — от полного подошвенного до полного тыльного сгибания стопы на уровне голеностопного сустава и полного сгибания и разгибания пальцев (несколько циклов), чтобы получить преимущества реципрокного сустава и полного сгибания и разгибания пальцев (несколько циклов), чтобы получить преимущества реципрокного торможения, нормализовать сакромерную длину мышечных волокон и восстановить полный функциональный объем подвижности.

Чтобы закрепить результаты лечения и сохранить полный объем подвижности стопы, больной должен в домашних условиях выполнять пассивное растягивание мышц (подробнее эти упражнения будут описаны в разделе 14 данной главы).

Evjenth и Hambeig [20] показали способ растягивания каждого из длинных сгибателей пальцев стопы, однако его не очень удобно применять с охлаждением, поскольку растягивание требует участия обеих рук врача. Вместе с тем преимущество их способа состоит в том, что он включает стабилизацию предплюсне-плюсневой области стопы. Способ Lewit, описанный в этой главе и в главе 2, заметно эффективнее как самостоятельный способ лечения без охлаждения.