В отличие от описанной выше ситуации, при которой все симптомы миофасциальных триггерных болевых точек относят на счет других заболеваний, существует группа состояний, которые обязательно должны диагностироваться и симптомы которых не должны ошибочно трактоваться как симптомы, обусловленные лишь миофасциальными болевыми синдромами. Некоторые из этих состояний могут быть следствием чрезмерной игры в теннис («теннисная нога»), синдрома сдавления заднего миофасциального футляра голени, воспаления вен голени, подколенной синовиальной кисты Бейкера, тендинита пяточного сухожилия и ахиллобурсита.
«Теннисная нога» это частичный разрыв брюшка медиальной головки икроножной мышцы в результате внезапного сопротивления тыльному сгибанию в голеностопном суставе стопы, удерживаемой в положении подошвенного сгибания и полностью разогнутом коленном суставе, частично с некоторой супинацией стопы [14, 62]. Сразу же после удара по мячу задний отдел стопы, находящийся в положении резкого подошвенного сгибания, смещается кпереди, коленный сустав полностью разгибается. Затем стопа принимает на себя воздействие всей массы тела, и в это же время икроножная мышца подвергается мощному удлиняющему сокращению. Больные с «теннисной ногой» ощущают острую и внезапно возникающую в икроножной мышце боль при ударе по мячу, в последующем появляются циркулярное уплотнение и отек по внутренней поверхности середины икры.
В некоторых случаях такого мышечно-сухожильного разрыва икроножной мышцы расположение отека и уплотнение мягких тканей находятся достаточно высоко и могут быть ошибочно приняты за проявления тромбофлебита [102]. Через несколько дней после такой травмы мышц голени гематома в области икры становится заметной, распространяясь в сторону внутренней лодыжки, изменяется цвет кожных покровов [14]. Эти симптомы иногда относят на счет разрыва подошвенной мышцы, однако при более тщательном исследовании удается выявить остро возникшее уплотнение и пальпируемый дефект во внутреннем брюшке икроножной мышцы, в области дистального перехода мышечных волокон в сухожильно-апоневротическое образование на уровне средней и нижней трети задней поверхности голени [62, 102].
Несвоевременная диагностика разрыва внутренней головки икроножной мышцы может привести к серьезному осложнению — синдрому сдавления заднего миофасциального футляра голени [11, 122], характеризующемуся диффузной болью и уплотнением и выявляемому при измерении футлярного давления. Лечение заключается в немедленной декомпрессирующей фасциотомии.
Воспаление вен (флебит) отличается от проявления миофасциальных ТТ относительно постоянной болью, не зависящей от мышечной активности, диффузным повышением местной температуры конечности, покраснением и отеком кожных покровов, болезненностью голени и стопы при надавливании. Тромбофлебит подтверждается результатами допплерографии и венографии.
Подколенная синовиальная киста Бейкера может сопровождаться отеком мягких тканей в подколенной ямке и особенно заметна при разгибании коленного сустава [115]. Она довольно легко подтверждается ультразвуковым исследованием. Киста Бейкера может также вызывать разлитую боль в коленном суставе, которую следует всегда отличать от боли, обусловленной миофасциальными триггерными точками. Разрыв кисты Бейкера может сопровождаться резкой болью и выраженным отеком тканей голени, симулируя проявления симптомов тромбофлебита, который в свою очередь сам может стать следствием разрыва кисты. Разрыв кисты Бейкера подтверждается артрографией по выходу контрастного вещества из коленного сустава в икроножную мышцу; однако венография всегда является отрицательной [86, 128]. Аспирация содержимого кисты Бейкера из отечной ткани может быть оправдана с точки зрения как диагностически, так и лечения
Тендинит пяточного сухожилия [25, 33] и ахиллобурсит [25, 74, 123] чаще пугают с отраженной болью и болезненностью камбаловидной, чем икроножной мышцы (см. гл. 22, том 2).
Судороги икроножных мышц
Наиболее часто встречающимися симптомами, четко ассоциирующимися с миофасциальными триггерными точками, расположенными в икроножных мышцах, являются ночные судороги в икрах.
Судороги икроножных мышц — довольно распространенное явление в повседневной жизни людей: ими страдают от 40 до 49 % мужчин и 75 % женщин, проживающих в Нью-Йорке [97]; по данным Mumenthaler [113], на судороги в икрах хотя бы один раз жаловались 16 % в общем здоровых детей в Германии. Из 121 студента колледжей у 115 (95 %) спонтанные судороги икроножных мышц возникали не менее одного раза, а 18 из этих 115 студентов (16 %) не реже двух раз в месяц просыпались по ночам от судорог в икрах [116].
Судороги икроножных мышц очень часто возникали после длительного неподвижного сидения, когда стопы находились в положении подошвенного сгибания либо когда икроножные мышцы находились в укороченном состоянии. Больные часто просыпаются по ночам от внезапно возникшей очень интенсивной острой боли в одной из головок икроножной мышцы, если в течение нескольких часов до приступа стопа находилась в положении подошвенного сгибания. Икроножная мышца очень чувствительна к постоянному сильному сокращению. Если же больной быстро вставал с постели и делал несколько шагов, боль постепенно стихала. Это объясняется тем, что при ходьбе икроножные мышцы растягиваются, для чего требуется их активное сокращение, включая и произвольное, в полностью укороченном состоянии, а это может повторно активировать приступы судорог икроножных мышц.
Наиболее эффективным способом освобождения от судорог икроножных мышц является растягивание мышцы как пассивное, так и активное путем тыльного сгибания стоп. Если не предпринять никаких мер, то приступы судорог будут продолжаться в течение 30 мин и дольше, после чего икроножные мышцы могут оставаться болезненными в течение 1–2 дней. Вместе с икроножными мышцами могут поражаться и другие мышцы голени, например передняя большеберцовая мышца и собственные мышцы стопы.
Мышечные судороги подробно описаны Eaton [45].
Судороги икроножных мышц ассоциируются и, возможно, вызываются такими состояниями, как дегидратация (например, при гемодиализе) [93, 109, 142], нарушение обмена электролитов и метаболические алкалозы (из-за приступов рвоты) [182], низкое содержания магния в сыворотке крови [163, 182, 183], гипокализация (вследствие поноса) [73], гипокальциемия [182], гипопаратиреоз [182], тепловой стресс с миоглобинурией 1144], болезнь Паркинсона с мышечной дистонией и, вполне возможно, диабет [97, 137]. Судороги не связаны с окклюзией кровеносных сосудов [97]. У 64 % из 50 пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями, судороги икроножных мышц скорее возникали на неврологической основе [163]. Rash [135] заметил, что 20–30 % всех пациентов с поясничной болью вследствие заболевания дисков и радикулопатии обычно предъявляют жалобы на ночные судороги икроножных мышц в зоне, иннервируемой спинномозговым корешком, подвергшимся сдавлению: сдавление на уровне L5 сопровождалось судорогами мышц, находящихся в переднем миофасциальном футляре голени, а сдавление на уровне S1 — в заднем миофасциальном футляре голени. Интересно, что основная жалоба — боль — сохранялась даже несмотря на хирургическую декомпрессию соответствующего нервного корешка. Несмотря на то что автор [135] не сообщил, проводилось ли обследование мышц на миофасциальные триггерные точки, его клиническое наблюдение свидетельствует в пользу заключения о том, что компрессия того или иного нервного ствола может инициировать появление миофасциальных ТТ в мышце, иннервируемой этим нервом. У таких больных миофасциальные триггерные точки сохраняются и после выполненной хирургической декомпрессии и становятся главной причиной судорог мышц голени. Некоторые лекарственные препараты (фенотиазины, винкристин, литий, циметидин, буметанид) могут вызывать судорожное состояние мышц [109].
