Clarson и соавт. [32] установили, что максимум изометрической силы четко соотносится с быстрой утомляемостью икроножной мышцы. Они выполнили биопсию латеральной головки икроножной мышцы у 8 спортсменов, которым важна прежде всего выносливость (бегуны на длинные дистанции) и 8 спортсменов, занятых в силовых видах спорта (штангисты). Обследуемых попросили лечь лицом вниз и полностью разогнуть коленные суставы; подошвенное сгибание в голеностопном суставе в 5 раз быстрее вызывало утомление у тренированных спортсменов, занимающихся силовыми видами спорта, чем у спортсменов, тренирующихся на выносливость. В обеих группах испытуемые выполняли одни и те же упражнения с одинаковыми интервалами [32]. Эти же авторы [31] в совместном исследовании установили обратную зависимость между силой мышцы и долей медленно включающихся волокон. Доля медленно включающихся мышечных волокон колебалась от 40 % у спортсменов-силовиков до 95 % — у спортсменов, тренирующихся на выносливость.

По результатам исследований, проведенных на 10 добровольцах при помощи поверхностных электродов, установлено, что контрактильные свойства трех, частей трехглавой мышцы голени различны. Латеральная головка икроножной мышцы «включалась» наиболее быстро, медиальная головка— медленнее, а скорость мышечного включения камбаловнлной мышцы была наименьшей. Время мышечного сокращения составляло 100, 114 и 157 мс, а время полурелаксации — 101, 111 и 152 мс соответственно. Это свидетельствовало о том, что при сокращении медиальной головки икроножной мышцы задействовалось несколько меньшее число быстро включающихся волокон, чем в латеральной головке, а в камбаловидной мышце доля этих волокон ниже, чем в любой из головок икроножной мышцы.

Чтобы определить природу укорочения икроножной мышцы у больного после внезапного мозгового удара, Halar и соавт. [66] сравнивали длину мышцы в покое и растяжимость мышечных брюшков и их сухожилий у больных после удара и здоровых индивидов; мышечное брюшко у больных было в значительной степени укорочено, но не длина сухожилия. Спастические мышечные волокна, по-видимому, обладают нормальными характеристиками пассивного удлинения; причина укорочения заключалась в сократительной ткани мышцы, но не в сухожилии.

Исследование силы мышечного сокращения, необходимого для того, чтобы перекрыть кровоток в трехглавой мышце (что определяется клиренсом [133] Хе), было проведено Sadamoto и соавт [146]. Они установили, что величина силы сокращения, способного перекрыть внутри мышечный кровоток, составляет 50–60 % от силы произвольного максимального мышечного сокращения. Интересно, что с нарастанием утомляемости мышца «успокаивается» и, сократившись, может довольно легко перекрыть кровоснабжение. Когда развивается слабость, средняя величина данных поверхностной электромиографии увеличивается и/или сила сокращений уменьшается, несмотря на увеличение внутримышечного давления, отрицательно влияющего на снижение кровотока в мышце. Вполне вероятно, что из-за значительного углового искривления мышечных волокон в камбаловидной мышце внутримышечное давление повышается в меньшей степени, чем в икроножной мышце при таких же величинах процентного отношения от максимальных значений произвольного сокращения. В этом исследовании была установлена наименьшая величина силы сокращения, приводящего к началу ишемии мышцы во время короткого периода сокращений, однако не получен ответ на вопрос, насколько сильно вызванная сокращением ишемия может быть толерантной к продолжительному периоду мышечного сокращения.

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (МИОТАТИЧЕСКАЯ) ЕДИНИЦА

Икроножная и камбаловидная мышцы формируют единую кинетическую группу. Вместе они образуют пяточное (ахиллово) сухожилие, которое прикрепляется к пяточному бугру. Различие в функции этих мышц определяется отношением к сгибанию коленного сустава (см. предыдущий раздел).

Икроножная мышца помогает сгибателям голени сгибать коленный сустав, как это делают подошвенная тонкая и портняжная мышцы [129] и подколенная мышца. На уровне голеностопного сустава икроножная и камбаловидная мышца являются подошвенными сгибателями стопы. Здесь они помогают подошвенной мышце, длинной и короткой малоберцовым мышцам и задней большеберцовой мышце [80, 131].

Антагонистами икроножной мышцы на уровне коленного сустава являются все четыре головки четырехглавой мышцы бедра; на уровне голеностопного сустава — разгибатели пальцев стопы и передняя большеберцовая мышца.

В этом разделе главы мы сначала рассмотрим симптомы, которых следовало бы ожидать у больного с активными миофасциальными триггерными точками в икроножных мышцах. Дифференциальная диагностика будет обсуждена несколько позже. Наконец, поговорим о двух сочетанных состояниях — ночных судорогах и перемежающейся хромоте.

При наличии латентных миофасциальных триггерных точек в медиальной (иногда в латеральной) головке икроножной мышцы больные предъявляют жалобы главным образом на судороги в икроножной мышце. Когда миофасциальные ТТ становятся активными, пациент ощущает боль в икрах и, иногда, по задней поверхности коленного сустава или в области подъема стопы, как это было показано в разделе 1.

Пациент может жаловаться на боль по задней поверхности коленного сустава при физическом усилии во время восхождения вверх по крутому склону холма, подъеме в гору, а также во время ходьбы по отлогому морскому берегу или по куполообразной поверхности дороги. Нередко больные испытывают слабость и снижение объема подвижности суставов конечностей.

Дифференциальная диагностика

Боль, вызываемую миофасциальными триггерными точками, расположенными в икроножных мышцах, необходимо дифференцировать от иных состояний. Болезненность по задней поверхности коленного сустава, икры и подошвенной поверхности стоп может быть следствием обычной радикулопатии S₁. В такой ситуации при обследовании мышц на миофасциальные триггерные точки следует выявлять именно миофасциальный компонент. Электродиагностическое тестирование и рентгенологическое исследование пояснично-крестцового отдела позвоночника помогают обнаруживать радикулопатию. При наличии миофасциальных триггерных точек в икроножной мышце сухожильный рефлекс в области голеностопного сустава обычно не страдает [150] (хотя он может подавляться сильными и активными миофасциальными ТТ в камбаловидной мышце). В случаях синдрома сдавления/ ущемления грушевидной мышцей седалищного нерва (см. гл.10) при рентгенологическом исследовании патологии не выявляют, а при целенаправленном электродиагностическом исследовании обычно обнаруживают аномалии в электропроводимости по седалищному нерву.

Боли в нижних конечностях, вызванные миофасциальными ТТ, у детей до 5-летнего возраста часто причисляют к «болям роста» [22, 23]. Martin-du-Pan [101] обнаружил, что такая «боль роста» в нижних конечностях у 56 из 60 больных вызывалась уплотнением мышц («gelo-myose») в области проксимального прикрепления икроножной мышцы. Описание «gelo-myose» (myogelosis), данное другими авторами [151], было сходным с описанием проявлений миофасциальных триггерных точек.

Больные, успешно перенесшие ламинэктомию, выполненную по поводу поясничной радикулопатии, могут продолжать предъявлять жалобы на отраженную боль ошибочно интерпретируемую как боль, по поводу которой они перенесли хирургическое вмешательство. Резидуальные миофасциальные триггерные точки, располагающиеся в задних группах мышц нижних конечностей, включая икроножные мышцы [145], могут служить причиной болевого синдрома, сохраняющегося после ламинэктомии. Инактивация таких миофасциальных ТТ часто полностью снимает боль у этих пациентов.

К сожалению, у некоторых больных встречается послеоперационный арахнорадикулит, развившийся вскоре после ламинэктомии [132]. Во многих подобных случаях боль частично вызывается миофасциальными триггерными точками, некоторые из них могут находиться в икроножных мышцах. Инактивация миофасциальных ТТ рекомендуется в качестве составной части лечебно-организационной программы, назначаемой при подобных болезненных состояниях нижних конечностей [132]. Подобно другим исследователям, нами было установлено, что выявление и инактивация миофасциальных ТТ у пациентов, перенесших ламинэктомию, но предъявляющих жалобы на боль, часто заканчивается выздоровлением больного.