У многих больных иглой такой длины можно достигнуть передних большеберцовых артерий и вены и глубокого малоберцового нерва, если вводить иглу строго вниз через всю толщину мышцы близко к большеберцовой кости [71]. Поэтому, чтобы избежать возможности повреждения нейрососудистых структур, врач должен направлять иглу в сторону передней большеберцовой мышцы под углом 45° к поверхности кожи. Во время выполнения процедуры обязательно следует обеспечить полный и глубокий гемостаз, прижав место введения иглы пальнем и распределяя давление на ткани вокруг иглы. Внезапное резкое движение больного или локальная судорожная реакция обычно свидетельствуют о попадании иглы в ТТ. Инактивация всего скопления миофасциальных ТТ в этой области обеспечивается пробным тестированием иглой и обкалыванием всех ТТ до полного исчезновения болезненности. После обкалывания целесообразно обработать место инъекции хладагентом (или кусочком льда) во время пассивного растягивания передней большеберцовой мышцы, чтобы инактивировать все оставшиеся триггерные точки.
Согревание обработанного участка горячим влажным компрессом поможет уменьшить постинъекционную болезненность и увеличить объем подвижности, чтобы восстановить мышечную «память» и добиться нормального функционирования суставов конечностей.
Перед тем как покинуть лечебное учреждение, больной должен ознакомиться с физическими упражнениями, которые он будет выполнять дома и о которых мы поговорим в следующем разделе этой главы.
14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ
Главным источником перегрузки передней большеберцовой мышцы является напряжение мускулатуры голени. В такой ситуации главный и первостепенный шаг при лечении передней большеберцовой мышцы — это устранение напряжения икроножных мышц и инактивация миофасциальных триггерных точек.
Если мышцы переднего миофасциального футляра голени очень ослаблены, программа укрепляющих физических упражнений для тыльных сгибателей стопы направлена в первую очередь на восстановление мышечного равновесия на уровне голеностопного сустава.
Коррекция биомеханики тела
Нарушения позы, вызываемые заболеванием стопы Morion, необходимо исправить (см. гл.20), чтобы восстановить нормальную биомеханику стопы и мышечное равновесие в голеностопном суставе.
Коррекция позы и физической активности
В некоторых автомобилях педаль газа расположена так, что длительное удерживание ее вызывает укорочение передней большеберцовой мышцы. Подкладка под пяткой водителя снижает чрезмерное тыльное сгибание стопы. Круиз-контроль обеспечивает водителю возможность менять положение стопы во время поездки, давая мышцам отдых.
Пациентам рекомендуют ходить по ровной тропинке, а не по тротуару, покрытому неровным камнем или по усыпанной гравием дороге. Не желательно ходить по дороге, одна сторона которой находится выше или ниже другой (например, по пляжу вдоль кромки воды).
Мышцы нижней конечности чувствуют себя лучше, если в течение ночи голеностопный сустав удерживается в нейтральном положении. Такое положение можно обеспечить, если в изножье кровати подложить подушечку, в которую упираются ноги больного (см. гл. 21, рис. 21.11).
Домашние упражнения
Больной должен растягивать переднюю большеберцовую мышцу 1–3 раза в день. Оптимальный контроль достигается в положении больного сидя, положив пораженную стопу на бедро здоровой ноги и удерживая ее кистями, чтобы обеспечить пассивное подошвенное сгибание и эверсию стопы. Альтернативный способ растягивания мышц голени и стопы заключается в следующем больной сидит на стуле и заводит стопу под стул так, чтобы, касаясь пола тыльной поверхностью пальцев и головок плюсневых костей, придать стопе подошвенное сгибание при соприкосновении с полом. Больной нажимает на тыльную поверхность стопы, установленной на пол, чтобы осуществить подошвенное сгибание и некоторую эверсию голеностопного сустава. Следует научиться дозировать величину эверсии стопы, чтобы обострить чувство напряжения в натянутой передней большеберцовой мышце.
Объединяя постизометрическую релаксацию (см. гл. 2, разд. 3) и растягивание мышцы, можно существенно повысить эффективность лечения. Длительное сокращение икроножных мышц для усиления подошвенного сгибания в период фазы растягивания (реципрокное торможение) тоже может оказаться весьма полезным.
При необходимости длительно пребывать в положении сидя целесообразно выполнять физические упражнения, изображенные на рис. 22.13. Это поможет растянуть переднюю большеберцовую и камбаловидную мышцы, снять напряжение и восстановить подвижность суставов
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Anderson JE Gram's Atlas of Anatomy t Ed 8 Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (Figs 4-70B, 4-103, 4-107)
2. Ibid. (Fig 4-71C)
3. Ibid. (Fig 4-72)
4. Ibid (Fig 4—73)
5. Ibid. (Figs 4—98, A—117)
6. Aqmlonius S-M, Askmark H, Gillberg P-G, et al Topographical localization of motor endplates m cryosections of whole human muscles Muscle Nerve 7:287–293, 1984
7. Arcangeli P, Digiesi V, Ronchi O, Dongo B, Bartoh V Mechanisms of ischemic pain m peripheral occlusive arterial disease In Advances m Pam Research and Therapy, ed lied by J J Bomca and D Albe-Fessard, Vol 1 Raven Press, New York, 1976 (pp 965–973)
8. Baker BA The muscle trigger evidence of overload injury / Neurol Orthop Med Surg 7:35–44, 1986
9. Bardeen CR The musculature, Sect 5 In Morris's Human Anatomy, edited by С M Jackson, Ed 6 Blakiston’s Son & Co, Philadelphia, 1921 (pp 512, 515–516)
10. Basmajian JV, Deluca CJ Muscles Alive Ed 5 Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp 256–257)
11. Ibid. (pp 374–377)
12. Basmajian JV, Slonecker CE Grant's Method о/ Anatomy A Clinical Problem-Sotvmg Approach, Ed 11 Williams & Wilkins, Baltimore, 1989 (p 332)
13. Basmajian JV, Stecko G The role of muscles m arch support of the foot An electromyographic study J Bone Joint Surg [Am] 45:1184–1190, 1963
14. Bates T, Gmnwaldt E Myofascial pain m childhood J Pediatr 53:198–209, 1958
15. Brody DM Running injuries Clinical Sym posia 32:1—36, 1980 (see pp 19, 20)
16. Broer MR, Houtz SJ Patterns of Muscular Activity in Selected Sporn Skilb Charles С Thomas, Springfield, 1967
17. Carter BL, Morehead J, Wolpert SM, et al Cross-Sectional Anatomy Appleton-Century-Crofts, New York, 1977 (Sects 72–84)
18. Christensen E Topography of terminal motor innervation m striated muscles from stillborn infants Am J Phys Med 38:65–78, 1959
19. Ciacci G, Federico A, Gianmnr F, et al Exercise-induced bilateral antenor ubial compartment syndrome without pam Ital J NeurvlSci 7:377–380, 1986
20. Clemente CD Gray's Anatomy of the Human Body, American Ed 30 Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (p 111)
21. Ibid. (р. 112).
22. Ibid. (pp. 573–574).
23. Cordo PJ, Nashner LM. Properties of postural adjustments associated with rapid arm movements. J Neurophysiol 47:287–302, 1982.
24. Dickstem R, Рillаг T, Hocherman S. The contribution of vision and of sidedness to responses of the ankle musculature to continuous movement of the base of support. Int J Neurosci 40:101–108, 1988.
25. Dietz V, Horstmann GA, Berger W: lnterlimb coordination of leg-muscle activation during perturbation of stance m humans J Neurophysiol 62:680–693, 1989.
26. Duchenne GB. Physiology of Motion, translated by £. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp. 337–339).
