Sola [89] наблюдал, что миофасциальные ТТ чаще располагались в верхней трети передней большеберцовой мышцы, что согласуется с нашими данными. Lange [54] описывал миогенез как уплотненные пучки волокон, располагающиеся вертикально по средней части мышечного брюшка.

По нашему мнению, миофасциальные ТТ в передней большеберцовой мышце не вызывают ущемления нервов, однако они являются наиболее вероятным осложнением синдрома сдавления переднего миофасциального футляра голени.

Длинная малоберцовая и передняя большеберцовая мышцы часто поражаются одновременно. Они функционируют как пара хорошо сработавшихся антагонистов для стабилизации и баланса стопы. В длинном разгибателе большого пальца стопы и в меньшей степени длинном разгибателе пальцев стопы как антагонистах передней большеберцовой мышцы также могут появляться миофасциальные ТТ. Миофасциальные ТТ в задней большеберцовой мышце обычно не имеют отношения к ТТ в передней большеберцовой мышце.

Рис. 19.5. Положение больного при растягивании мышц и нанесении хладагента (тонкие стрелки) для освобождения от миофасциальных триггерных точек правой передней большеберцовой мышцы. Знак X обозначает обычную локализацию этих точек в мышце. Темным кружком отмечена головка малоберцовой кости. Жирная стрелка указывает направление давления, оказываемого врачом при растягивании мышцы.

_{а — охлаждение (пакетом со льдом или хладагентом) при первоначальном растягивании мышцы во время подошвенного сгибания стопы;}

_{б — охлаждение во время продолжительного пассивного подошвенного сгибания стопы и ее пронации (эверсия и отведение).}

Техника охлаждения с использованием хладагента обсуждалась в главе 2 тома 1 и у Travell и Simons [97], а применение льда — в главе 2, разделе 2 данного тома. В разделе 3 той же главы описаны приемы усиления расслабления мышц голени и растягивания мышц. При этом следует избегать растягивания чрезмерно подвижных суставов стопы и особенно голеностопного сустава. Альтернативные методы устранения миофасциальных ТТ представлены в главе 2, разделах 2 и 3 настоящего тома.

Для проведения периодического охлаждения и растягивания мышц голени и стопы больного укладывают на спину, стопа пораженной ноги свешивается с края процедурного стола. Пациента укрывают простыней или легким одеялом, чтобы обеспечить ему комфортное состояние и избежать общего переохлаждения во время процедуры. Больной должен четко указать момент, когда прекратится пассивное подошвенное сгибание стопы. Охлаждение (струей хладагента или кусочком льда) осуществляют параллельными линиями по ходу мышечных волокон (тонкие стрелки на рис. 19.5), захватывая зонд отраженной боли [86, 87]. Нежно, но ощутимо надавливая на стопу, увеличивают угол подошвенного сгибания, стараясь максимально расслабить мышцы. Кроме того, чтобы увеличить степень расслабления мышечных волокон передней большеберцовой мышцы, больного просят подключить постизометрическую релаксацию, сначала делая медленный глубокий вдох и при этом очень осторожно сокращая мышцу против сопротивления. Затем больной делает медленный выдох, расслабляясь, а врач в это время орошает конечность хладагентом и одновременно пассивно удлиняет пораженные мышцы. Растягивание передней большеберцовой мышцы начинают с установки стопы в положении максимального подошвенного сгибания (см. рис. 19.5, а). Затем пассивная пронация стопы еще более удлиняет переднюю большеберцовую мышцу (см. рис. 19.5, б). Осторожное надавливание, оказываемое на стопу в этом положении, помогает максимально расслабить мышцу во время охлаждения. Нескольких циклов охлаждения и постизометрической релаксации вполне достаточно, чтобы добиться полного удлинения мышцы и обеспечить максимальный объем подвижности в суставах нижней конечности.

Больной должен сравнить новый объем подвижности суставов с тем, что наблюдался до выполнения процедуры. Следует заострить внимание больного на том, что восстановление объема подвижности суставов помогает облегчать боль. Это повысит степень согласия больного с выполнением в домашних условиях предписанной восстановительной программы физических упражнений.

Travell [95] указывала, что обработка хладагентом зоны отраженной боли в области лодыжки приносит лишь кратковременное облегчение, тогда как нанесение препарата непосредственно в области миофасциальных триггерных точек и ближайших мышц обеспечивает освобождение от боли, увеличение объема подвижности суставов и уменьшение глубокой болезненности на очень продолжительный период времени.

После осуществленного лечения на обработанный участок накладывают горячий влажный компресс для согревания кожи и мышц. По завершении процедуры осуществляют несколько циклов активного движения с полным объемом подвижности суставов нижней конечности и стопы (от полного подошвенного до полного тыльного сгибания). Пациенту следует дать подробные рекомендации по выполнению индивидуально разработанной программы восстановительных физических упражнений, подробно описанных в разделе 14.

Чтобы растянуть мышцу в положении больного лежа на спине, Evjenth и Наmbeig [30] рекомендуют удерживать ногу в несколько согнутом положении, подкладывая подушечку под коленный сустав и укладывая ногу на мягкую подстилку во время пассивного подошвенного сгибания стопы. В это же время больной будет активно сокращать икроножную мышцу, помогая подошвенному сгибанию, и реципрокно сдерживать сокращения передней большеберцовой мышцы. Эти дополнительные попытки больного могут оказаться весьма эффективными для уменьшения напряжения мышцы.

_{Применяя имплантированные тонкие проволочные электроды, Etnyre и Abraham [291 показали ошибочность предыдущих ЭМГ-исследований, которые говорили о совместном спонтанном сокращении передней большеберцовой мышцы, растягиваемой во время активации мышц-антагонистов. Поверхностные электроды ранее использовали для определения объема «перекрестного разговора» («cross talk») с передней большеберцовой мышцей, но не для выявления совместной сократительной активности. Это исследование сняло некоторые теоретические возражения против полезного дополнительного способа релаксации.}

Миофасциальные ТТ передней большеберцовой мышцы располагаются достаточно поверхностно, чтобы хорошо реагировать на медленный глубокий массаж.

Рис. 19.6. Обкалывание миофасциальной триггерной точки, расположенной в передней большеберцовой мышце Темным кружком отмечена головка малоберцовой кости. Подушечка, подложенная под колено, обеспечивает более комфортное положение больного.

Принципы обкалывания миофасциальных триггерных точек изложены в деталях в главе 2 тома 1 и у Travell и Simons [97].

Больной лежит на спине со слегка согнутыми коленными суставами (под них подложена подушечка). В разделе 9 этой главы описано, как следует выявлять уплотненные пучки мышечных волокон передней большеберцовой мышцы. Миофасциальная ТТ — это наиболее болезненная при надавливании точка уплотненного мышечного пучка, дающая наиболее выраженную локальную судорожную реакцию и из которой при надавливании на нее пальцем отражается самая сильная боль. Обкалывание такой ТТ (см. на рис. 19.6) осуществляют 10 мл 0,5 % раствора новокаина, игла размера 21, длиной 38 мм.