Дополнительные аспекты

Nemeth и соавт. [751 исследовали ЭМГ-активностъ в двуглавой мышце бедра, а также в полусухожильной и полуперепончатой мышцах у 15 человек во время подъема с пола коробки массой 12,8 кг. Вместе эти мышцы были значительно более активными при подъеме тяжестей с выпрямленными коленями, чем с согнутыми.

Состав волокон проксимальной и дистальной частей всех трех мышц — сгибателей голени и короткой головки двуглавой мышцы бедра при 10 аутопсиях свидетельствовал о некотором преобладании (50,5-60,4 %) волокон типа 2 (быстро сокращающиеся). Единственной значимой разницей между двумя окончаниями каждой мышцы была большая доля волокон типа 2 в дистальной по сравнению с проксимальной частью полусухожильной мышцы, отделенной сухожильным швом [41].

Среди учеников в возрасте от 8 до 20 лет [64] наименьшая частота укорочения мышц — сгибателей голени и наибольшая разболтанность суставов отмечались у детей, активно занимающихся спортом. Если одно из этих состояний появлялось, то впоследствии оно сохранялось в течение длительного времени.

Склонность мышц — сгибателей голени к образованию уплотнений и повышенной активности связана с соответствующей тенденцией к вялости и заторможенности [56]. Этот мышечный дисбаланс — приводит к развитию скелетно-мышечных болевых синдромов, описанных и проиллюстрированных Lewit [56].

У больных, потерявших способность использовать мышцы — сгибатели голени, Duchenne [25] наблюдал тенденцию к падению вперед при ходьбе, а также инстинктивное стремление сместить центр тяжести назад, чтобы компенсировать разгибание туловища (в тазобедренных суставах) и, таким образом, избежать падения. Эти больные не могли ходить по неровной поверхности, а также быстро идти, бежать, прыгать, танцевать и наклоняться вперед без того, чтобы не упасть [86]. Markhede и Stener [68] отмечали, что при хирургическом одностороннем удалении лишь одной мышцы — полусухожильной или двуглавой мышцы бедра — функции не нарушались или были изменены незначительно. Тотальное удаление всех истинных мышц — сгибателей голени сопровождается снижением общей изометрической и изотонической силы разгибания бедра в тазобедренном суставе на 25 %. Дополнительное удаление большой приводящей мышцы приводит к снижению изокинетической силы разгибания в тазобедренном суставе до 50 % от таковой на противоположной стороне [68].

К разгибателям бедра, входящим в одну функциональную единицу с мышцами-разгибателями голени, относятся большая ягодичная мышца, служащая основным разгибателем бедра против сопротивления, а также задние отделы большой приводящей мышцы. Им помогают задние части средней и малой ягодичных мышц. В сгибании в коленном суставе, осуществляемом истинными мышцами — сгибателями голени и короткой головкой двуглавой мышцы бедра, участвуют портняжная, тонкая, икроножная и подошвенная мышцы.

Внутреннюю ротацию ноги в коленном суставе осуществляют преимущественно полусухожильная, полуперепончатая и подколенная мышцы, а также принимают участие портняжная и тонкая мышцы. Наружную ротацию ноги в коленном суставе самостоятельно выполняет двуглавая мышца бедра [86].

Соответствующими антагонистами разгибания ноги в тазобедренном суставе являются подвздошно-поясничная мышца, напрягатель широкой фасции, прямая мышца бедра, портняжная и гребенчатая мышцы. Основным антагонистом сгибания ноги в коленном суставе служит группа четырехглавой мышцы бедра [86].

Характерные симптомы

У больных с ТТ в мышцах — сгибателях голени обычно отмечаются боли при ходьбе, которые могут приводить к хромоте, так как нагрузка на эти мышцы вызывает очень сильную болезненность, а расслабление мышц способствует нарушению стабильности тазобедренного сустава. В положении сидя у этих пациентов боли отмечаются в ягодице, верхних отделах бедра и по задней поверхности колена. Эти боли легко воспроизводятся при надавливании на ТТ. Боли возникают также при вставании с кресла, особенно после длительного сидения со скрещенными ногами. Больные стараются опираться на руки при вставании с кресла (что может вызывать перегрузку мышц верхних конечностей и плечевого пояса и таким образом способствовать длительному существованию ТТ в этих участках). Миофасциальные ТТ в двуглавой мышце бедра часто мешают спать, и больные жалуются на то, что не высыпаются и встают не отдохнувшими.

Жалобы могут предполагать наличие ТТ в четырехглавой мышце бедра, в то время как в действительности симптомы исходят от мышц — сгибателей голени. Укорочение этих мышц, обусловленное ТТ, приводит к перегрузке и декомпенсации четырехглавой мышцы бедра. Эта перегрузка в свою очередь может активировать ТТ в четырехглавой мышце. Такие ТТ продуцируют несколько другую отраженную боль (см. гл. 14). Симптомы, вызванные четырехглавой мышцей бедра, не исчезнут, пока не будет устранена причина их появления, т. е. напряжение мышц — сгибателей голени. Эта взаимосвязь сравнима с таковой между средней трапециевидной и ромбовидной мышцами заднего отдела плечевого пояса и большой грудной мышцей переднего отдела грудной клетки.

Дифференциальная диагностика

Миофасциальные факторы

ТТ в некоторых других мышцах могут отражать боль, которая накладывается на таковую при ТТ в мышцах — сгибателях голени. К ним относятся внутренняя запирательная и грушевидная мышцы; ТТ₂ в средней ягодичной мышце; задняя часть малой ягодичной мышцы (за исключением того, что ее отраженная боль не затрагивает задней поверхности колена); ТТ₃ в латеральной широкой мышце бедра; подколенная и подошвенная мышцы; а также ТТ₃ и ТТ₄ в икроножной мышце.

Так как боль распространяется вниз по задней поверхности бедра по ходу седалищного нерва, у больных с ТТ в мышцах — сгибателях голени часто ошибочно диагностируют «ишиалгию» (или псевдоишиалгию [55]).

Уплотнение мышц — сгибателей голени является одной из наиболее часто встречающихся причин болей в нижних отделах спины [2], что заставляет предположить возможность наличия причинно-следственной взаимосвязи. Однако в проспективном исследовании около 600 военных новобранцев было отмечено значительное преобладание уплотнения мышц — сгибателей голени (более ¹/₃ исследованных нижних конечностей), но не было выявлено корреляции с болями в нижних отделах спины [48]. Миофасциальные ТТ, вызывающие укорочение мышц — сгибателей голени, не отражают боль в нижние отделы спины.

У детей мышцы — сгибатели голени занимают четвертое место по частоте миофасциальных ТТ [17], однако причиной этих болей часто ошибочно считали рост организма ребенка [18].

Активные ТТ, оставшиеся после успешной операции по поводу ущемления нервного корешка, могут вызывать постламинэктомический болевой синдром, при этом значительную долю вносят ТТ в мышцах — сгибателях голени [90, 96].

Боль, отраженная от миофасциальных ТТ в мышцах — сгибателях голени, может быть ошибочно принята за симптомы остеоартрита коленного сустава; уточнить диагноз можно лишь при тщательном исследовании мышц и сустава [88].

Как отметил Sherman [91], ТТ в мышцах-сгибателях голени, используемых для закрытия культи ампутированной выше колена ноги, могут вызывать фантомные боли в удаленном колене. Как и Sherman, мы обнаружили, что этот источник болей устранялся при инактивации соответствующих ТТ.

Другие факторы

Суставные расстройства, особенно обездвиженность на уровне межпозвоночных суставов L_IV—L_V и L_V—S₁ и крестцово-подвздошного сустава, приводят к спазму мышц — сгибателей голени и ограничению возможности подъема поднятой ноги [59]. Задняя ротация подвздошной кости назад приводит к укорочению этих мышц, а передняя ротация усиливает их натяжение. Артролез суставов позвонков L_V—S₁ усиливает уплотнение мышц — сгибателей голени и соответственно их роль в качестве критического фактора [65].