Рис. 16.1. Сложный характер болей (темно-красный цвет), отраженных от триггерных точек (X) в правых мышцах подколенного сухожилия. Сплошным красным цветом обозначена эссенциальная зона болей, отраженных от этих триггерных точек. Точками красного цвета указано расширение зоны отраженных болей, отмечающееся у некоторых больных.

_{а — полусухожильная и полуперепончатая мышцы; б — длинная и короткая головки двуглавой мышцы бедра.}

Эссенциальная зона болей, отраженных от триггерных точек (ТТ) в полусухожильной и полуперепончатой мышцах (см. рис. 16.1, а), распространяется кверху от ягодичной складки. Разлитая болевая зона спускается вниз по задневнутренней поверхности бедра и колена, иногда достигая икры. Иррадиация болей кверху отмечается также при болях, отраженных от дистальных ТТ в двуглавой мышце плеча (см. том 1, рис. 30.1 и Travell и Simons [98]).

Эссенциальная зона болей, отраженных от ТТ в любой из обеих головок двуглавой мышцы бедра (см. рис. 16.1, б), в дистальном направлении захватывает область до задней поверхности колена. Разлитая зона отраженных болей распространяется вниз на небольшое расстояние ниже колена на икру и может также направляться вверх по задней поверхности бедра, достигая уровня ягодичной складки. Когда боль, отраженная от ТТ в полусухожильной и полуперепончатой мышцах, иррадиирует по задневнутренней поверхности колена, она бывает более резкой, чем глубокая тупая боль, отраженная от двуглавой мышцы бедра и локализующаяся в задненаружном отделе колена. Этот характер распределения боли при поражении двуглавой мышцы бедра неоднократно упоминался в публикациях [92, 93, 97].

_{Gutstein [45] в качестве причины боли в колене идентифицировал очаги миалгии в полусухожильной и полуперепончатой мышцах. Обычно он обнаруживал миалгические участки в нижних отделах этих мышц [46]. Kelly [52, 53] идентифицировал уплотненные фиброзные очаги в верхней трети мышц — сгибателей голени, которые отражали боли по типу ишиалгии. Lewit [58] считал напряжение двуглавой мышцы бедра причиной болей в области головки малоберцовой кости.}

Миофасциальные болевые синдромы, вызванные поражением мышц — сгибателей голени, были описаны у детей, при этом характер распределения боли, отраженной от двуглавой мышцы бедра, напоминал таковой у взрослых. Эта мышца занимала четвертое место по частоте встречаемости ТТ у 85 детей с миофасциальными ТТ [17]. Aflimos [1] описал наблюдение 5-летнего мальчика с болями в колене, вызванными ТТ в нижней часта двуглавой мышцы бедра.

Согласно анатомическому определению [13], мышца — сгибатель голени должна прикрепляться к бугристости седалищной кости, прикрепляться к ноге ниже колена и иннервироваться большеберцовой ветвью седалищного нерва. Этим условиям соответствуют все мышцы, описываемые в данной главе, за исключением короткой головки двуглавой мышцы бедра; они являются двусуставными мышцами, пересекающими тазобедренный и коленный суставы.

Брюшко полусухожильной мышцы содержит необычно длинные мышечные волокна (20 см) по сравнению с относительно короткими (8 см) волокнами полуперепончатой мышцы, которая, однако, в поперечнике втрое превышает размер полусухожильной мышцы. Длинная головка двуглавой мышцы бедра по этим показателям занимает промежуточное положение [99].

Короткая головка двуглавой мышцы бедра функционально отличается от длинной, поскольку пересекает лишь коленный сустав.

Полусухожильная и полуперепончатая мышцы (см. рис. 16.2—16.4)

Рис. 16.2. Места прикрепления правых поверхностных мышц подколенного сухожилия, задняя проекция. Полусухожильная мышца и длинная головка двуглавой мышцы бедра окрашены в светло-красный цвет. Подлежащие полуперепончатая мышца и короткая головка двуглавой мышцы бедра окрашены в темно-красный цвет.

Рис. 16.3. Места прикрепления глубокого слоя правых мышц подколенного сухожилия, задняя проекция. Полуперепончатая мышца и короткая головка двуглавой мышцы бедра окрашены в темно-красный цвет. Концы отрезанного поверхностного слоя мышц подколенного сухожилия окрашены в светло-красный цвет.

Рис. 16.4. Места прикрепления правых мышц подколенного сухожилия, медиальная проекция. Поверхностная полусухожильная мышца окрашена в светло-красный цвет, а более глубокая полуперепончатая — в темно-красный. Обе головки двуглавой мышцы бедра окрашены в красный цвет средней интенсивности.

Полусухожильная и полуперепончатая мышцы относятся к медиальным мышцам, сухожилия которых ограничивают подкаченную ямку. Основная масса волокон полусухожильной мышцы располагается в проксимальной, а полуперепончатой мышцы — в дистальной половине бедра. Полусухожильная мышца покрывает более глубокую полупереполчатую мышцу (см. рис. 16.2) [89].

Проксимально полусухожильная мышца (см. рис. 16.2) прикрепляется к задней поверхности бугристости седалищной кости общим сухожилием с длинной головкой двуглавой мышцы бедра (поверхностнее места прикрепления полуперепончатой мышцы) [89]. Брюшко полусухожильной мышцы переходит в сухожилие на уровне чуть ниже середины бедра и в норме содержит сухожильное включение на уровне середины брюшка (см. рис. 16, 2) [2[. В дистальном отделе ее сухожилие делает петлю вокруг задневнутренней части медиального мыщелка большеберцовой кости и прикрепляется к ней (см. рис. 16.4). Место прикрепления сухожилия полусухожильной мышцы является самым дистальным из всех сухожилий, образующих гусиную лапку [69, 82]. Это прикрепление находится значительно дальше оси ротации коленного сустава, чем прикрепления других мышц — сгибателей голени, и образует для полусухожильной мышцы мощный рычаг для сгибания в коленном суставе, когда колено уже частично согнуто. Этот рычаг становится более заметным, если согнуть колено под прямым углом, сократить мышцы — сгибатели голени и пальпировать выпячивание полусухожильной мышцы.

Разделение полусухожильной мышцы на два тандемных сегмента сухожильным включением на уровне середины мышцы (см. рис. 16.2) связано с ее филогенетическим происхождением. У человека четко видны два пучка нервных окончаний в полусухожильной мышце: один выше, а другой ниже сухожильного включения [22]. У крыс полусухожильная мышца разделяется на три тандемных сегмента, каждый иннервируется отдельными периферическими нервами с набором нервно-мышечных соединений в середине волокон каждого сегмента. (У крыс в двуглавой мышце бедра имеется два таких тандемных сегмента [67].)

Довольно широкая полуперепончатая мышца (см. рис. 16.3) в проксимальном отделе прикрепляется к зад ней поверхности бугристости седалищной кости латеральнее и глубже общего сухожилия полусухожильной мышцы и двуглавой мышцы бедра. При такой конфигурации полуперепончатая мышца располагается спереди (глубже) от полусухожильной мышцы. Короткие косые волокна полуперепончатой мышцы формируют короткое широкое брюшко мышцы преимущественно в дистальной половине бедра (см. рис. 16.3) [12, 89]. В дистальном отделе медиальный апоневроз полуперепончатой мышцы становится сухожильным и прикрепляется к задневнутренней поверхности медиального мыщелка большеберцовой кости сразу же под суставной капсулой вблизи оси ротации в коленном суставе (см. рис. 16.4) [69, 82].