Орошение хладагентом осуществляют параллельными линиями в направлении от гребня подвздошной кости вниз по передним и боковым отделам бедра и колена, чтобы охватить всю мышцу и зоны ее отраженных болей. В положении больного лежа на боку врач тянет лодыжку к ягодице, добиваясь полного расслабления мышцы, и одновременно выполняет орошение хладагентом. Больной также может помогать врачу тянуть лодыжку, чтобы лучше запомнить методику растягивания, которая пригодится ему при выполнении упражнений на растягивание мышцы в домашних условиях (см. рис. 14.29). По окончании процедуры больной сравнивает, насколько ближе пятка доходит до ягодицы, и таким образом оценивает эффективность лечения.

Охлажденную кожу согревают при помощи влажного согревающего компресса или горячей подушки (см. рис. 14.19).

После этих процедур больной медленно выполняет движения, в которых участвует прямая мышца бедра, от сочетанного разгибания в тазобедренном и сгибания в коленном суставе до сгибания в тазобедренном и разгибания в коленном суставах, при этом мышца претерпевает полный диапазон изменений от ее полного укорочения до максимального удлинения.

Влажный горячий компресс (см. рис. 14.19) следует прикладывать не там, где пациент ощущает боль, а там, где располагаются активные ТТ. Боль редко отмечается в верхней части прямой мышцы бедра, там где обычно образуются ТТ и куда следует прикладывать влажный горячий компресс. Чем на большую область будет наложен компресс, тем лучше будет результат.

В целом ТТ в прямой мышце бедра хорошо реагируют на периодическое охлаждение и растягивание при правильном проведении лечения и учете всех факторов, обусловливающих длительное существование ТТ.

Медиальная широкая мышца бедра (см. рис. 14.20)

Рис. 14.20. Растягивание и периодическое охлаждение (тонкие стрелки) триггерных точек (X) в правой медиальной широкой мышце бедра. В таком положении растягиваются и приводящие мышцы бедра, область которых должна быть также обработана льдом или хладагентом. Широкая стрелка указывает направление, в котором достигается полное расслабление мышцы. После инактивации триггерных точек в медиальной широкой мышце бедра пятка достает ягодицу (нога, обозначенная пунктиром).

Из всех головок четырехглавой мышцы бедра медиальная широкая мышца бедра лучше всего реагирует на периодическое охлаждение и растягивание в сочетании с постизометрической релаксацией. Однако полной инактивации ТТ в этой мышце при помощи этой процедуры можно и не добиться в случаях стойких хронических миофасциальных синдромов этой мышцы или когда минимальным компонентом является ограничение сгибания в коленном суставе. Последнее встречается не так уж редко. При отсутствии полного эффекта для устранения оставшихся ТТ следует использовать другие методики, такие как ишемическая компрессия, поглаживающий массаж, ультразвук или обкалывание. Поскольку медиальная широкая мышца бедра прикрепляется к фасции большой и длинной приводящих мышц, иногда для полного расслабления медиальной широкой мышцы бывает необходимо устранить их напряжение.

При периодическом охлаждении медиальной широкой мышцы бедра больного укладывают на спину, отводят бедро на стороне поражения и сгибают ногу в коленном суставе, как это показано на рис. 14.20. Орошение хладагентом осуществляют параллельными полосами, наносимыми над мышцей и дистальнее над ее зонами отраженных болей, усиливая но мере охлаждения сгибание в коленном суставе. Хладагентом необходимо обработать приводящие мышцы, так как они тоже растягиваются в данном положении. При наличии активных точек в длинной и/или большой приводящих мышцах воздействие льдом или хладагентом должно проводиться и над болевыми зонами этих приводящих мышц (см. рис. 15.1 и 15.2). Для полного расслабления медиальной широкой мышцы бедра может потребоваться инактивация ТТ в приводящих мышцах.

Перед началом манипуляций больной должен отметить расстояние между пяткой и ягодицей, чтобы оценить эффективность лечения. При достижении полного объема подвижности пятка будет касаться ягодицы.

После этой процедуры на область мышцы накладывают влажный горячий компресс, при этом больной удобно лежит на спине, положив под колено небольшую подушечку (см. рис. 14.19). Через несколько минут после согревания влажным горячим компрессом больной медленно осуществляет полный объем движений, от максимального растяжения до полного укорочения медиальной широкой мышцы бедра.

Промежуточная широкая мышца бедра (см. рис. 14.21)

Рис. 14.21. Растягивание и периодическое охлаждение (тонкие стрелки) триггерных точек (X) в правой промежуточной широкой мышце бедра в положении больного лежа на спине. Широкой стрелкой указано направление давления, оказываемого для растягивания промежуточной широкой мышцы, при этом происходит сгибание в коленном суставе. Положение тазобедренного сустава не влияет на растягивание этой мышцы, которая пересекает лишь коленный сустав. Этим она отличается от прямой мышцы бедра (см. рис. 14.8 б).

Инактивировать ТТ в промежуточной широкой мышце бедра путем периодического охлаждения и растягивания бывает довольно сложно из-за их большого числа и тенденции к образованию фиброзной ткани, что также отмечается при ТТ в подлопаточной мышце при плечелопаточном периартрите (см. гл. 26 тома 1 [114]). Для активации ТТ в обеих мышцах инъекцию следует проводить после введения антифибротического агента, например калиевой соли парааминобензойной кислоты. Эти ТТ не всегда поддаются мануальной терапии.

Периодическое охлаждение и растягивание промежуточной широкой мышцы бедра проводят в положении больного лежа на спине, как показано на рис. 14.21. Движения в тазобедренном суставе не оказывают влияния на растяжение этой мышцы, однако первоначальное растягивание, при котором происходит сгибание в коленном и разгибание в тазобедренном суставах, обеспечивает расслабление прямой мышцы бедра в такой степени, что ее напряженные волокна не блокируют полный объем растяжения широких мышц. (По мере этого первоначального расслабления прямой мышцы бедра противоположную ногу сгибают в тазобедренном суставе для стабилизации таза и поясничного отдела позвоночника.) Во время периодического охлаждения мышцу слегка растягивают, чтобы добиться ее полного расслабления. Обработку льдом или хладагентом проводят параллельными линиями так, как это показано на рисунке, а расслабление достигается при сгибании ноги в коленном суставе (см. рис. 14.21).

Периодическое охлаждение и растягивание можно успешно сочетать с методикой постизометрической релаксации Lewit [66, 67]. При их комбинации расслабленный больной плавно разгибает ногу в коленном суставе изометрически, преодолевая сопротивление, оказываемое врачом, примерно в течение 3 с, а затем опять расслабляется. Врач оказывает воздействие хладагентом и опять пассивно растягивает мышцу, чтобы добиться полного расслабления мышцы, развивающегося после изометрического сокращения. Дополнительное использование методики Lewit, представляющей собой разновидность сокращения — расслабления при максимально возможной длине мышц [117], усиливает расслабление мышцы и инактивацию ТТ в любой головке четырехглавой мышцы бедра. Исследование эффективности этой методики при манипуляциях на четырехглавой мышце бедра у 8 здоровых добровольцев мужского пола показало увеличение сгибания в коленном суставе на 4 ± 1 %, сохранявшееся в течение 90 мин [80].

После периодического охлаждения и растягивания на область промежуточной широкой мышцы бедра накладывают влажный горячий компресс, а затем несколько раз медленно выполняют активные движения от полного удлинения до максимального укорочения мышцы.