Ни одна из составляющих четырехглавой мышцы бедра не вызывает ущемления каких-либо нервов, связанного с напряжением этих мышц, обусловленным ТТ.

Ограничение сгибания в коленном суставе при ТТ в одной из широких мышц бедра способствует развитию ТТ в двух других широких мышцах и прямой мышце бедра. Укорочение мышц подколенного сухожилия, вызванное ТТ, особенно в двуглавой мышце бедра, приводит к перегрузке четырехглавой мышцы бедра, являющейся антагонистом. Когда ТТ имеются в мышцах подкаленного сухожилия, они также развиваются в четырехглавой мышце.

Прямая мышца бедра

При наличии ТТ в прямой мышце бедра ассоциированные ТТ могут развиваться в трех широких и подвздошно-поясничной мышцах. Чаще всего вовлекается промежуточная широкая мышца бедра, а медиальная широкая мышца бедра — реже. Могут также развиваться ТТ в проксимальной части портняжной мышцы. Относительно редко встречающиеся ТТ в дистальной части прямой мышцы бедра, как правило, сочетаются с глубокими подлежащими ТТ в латеральной широкой мышце бедра.

Медиальная широкая мышца бедра

В медиальной широкой мышце бедра ТТ чаще всего развиваются при отсутствии их в трех других головках четырехглавой мышцы бедра. Эти ТТ часто отмечаются при деформации стопы Morton. При такой патологии стопы ТТ часто возникают в длинной малоберцовой и средней ягодичной мышцах.

ТТ в дистальной части медиальной широкой мышцы (ТТ, на рис. 14.2) часто сочетается с ТТ в приводящих мышцах бедра. Эта единственная часть четырехглавой мышцы бедра, в которой образуются вторичные ТТ при ТТ в приводящих мышцах бедра.

Обострение ТТ в медиальной широкой мышце бедра могут вызвать активные ТТ в проксимальной части прямой мышцы бедра или в мышце, напрягающей широкую фасцию. Перед инактивацией ТТ в медиальной широкой мышце необходимо устранить все ТТ в других мышцах.

Промежуточная широкая мышца бедра

При ТТ в промежуточной широкой мышце бедра могут поражаться мышцы-агонисты, т. е. прямая мышца бедра и латеральная широкая мышца бедра.

Латеральная широкая мышца бедра

ТТ в передней части малой ягодичной мышцы могут активироваться сателлитные ТТ в латеральной широкой мышце бедра, которая располагается в зоне отраженной боли малой ягодичной мышцы.

Перед проведением лечения четырехглавой мышцы бедра следует по возможности устранить ограничение подвижности большеберцово-бедренных, надколеннико-бедренных и верхнего межберцового суставов. Большое значение имеет нормальная подвижность надколенника.

Каждый раз, когда собираются провести периодическое охлаждение и растягивание одной из широких мышц бедра, необходимо убедиться, что ТТ в других двух широких мышцах не блокируют движения в коленном суставе.

Техника использования льда для периодического охлаждения с пассивным растягиванием мышцы описывается в главе 2, разделе 2 этого тома, а применение аэрозольных хладагентов с растяжением подробно представлено в главе 3, разделе 12 тома 1 и у Travell и Simons [114]. Методика усиленной релаксации и растяжения рассматривается в главе 2, разделе 3 этого тома, представлены также и другие методики [104]. Следует избегать растягивания до полного объема подвижности в разболтанных суставах. Альтернативные методы лечения представлены в главе 2 этого тома.

При лечении ТТ в четырехглавой мышце бедра следует также проводить периодическое охлаждение и растягивание мышц — сгибателей голени. Всякий раз, когда в какой-либо мышце из группы четырехглавой мышцы бедра образуются активные ТТ, в мышцах — сгибателях голени также отмечаются как минимум латентные ТТ, вызывающие ограничение движения. Периодическое охлаждение и растягивание четырехглавой мышцы бедра вызывает неожиданное резкое укорочение мышцы — сгибателя голени, что приводит к активации их латентных ТТ и появлению тяжелых судорожных болей. При наличии таких судорожных болей, «бурной реакции» со стороны мышц — сгибателей голени (или любых других мышц-антагонистов в аналогичной ситуации) необходимо безотлагательно провести периодическое охлаждение и растягивание мышцы-антагониста. Этой реакции можно избежать, если перед тем, как проводить периодическое охлаждение и растягивание четырехглавой мышцы бедра, устранить, хотя бы частично, уплотнение мышц — сгибателей голени.

Больным следует осознать степень улучшения подвижности, что достигается при сравнительной оценке объема движений в коленном суставе до лечения и после него.

При возникновении у больного озноба эффективность периодического охлаждения с растягиванием значительно снижается. Сухая горячая подушка, положенная на живот, как показано на рис. 14.22 и 14.26, восстанавливает тепло, потерянное при периодическом охлаждении и растягивании, и вызывает рефлекторное усиление кровотока в нижних конечностях. Можно контролировать распространение этого тепла в дистальном направлении, пока полностью не согреются стопы. Это комфортное ощущение согревания помогает больному лучше расслабиться. Тепловые манипуляции особенно важны, если лечение проводят в прохладном помещении.

Прямая мышца бедра (см. рис. 14.18 и 14.19)

Рис. 14.18. Пассивное растягивание и периодическое охлаждение (тонкие стрелки) правой прямой мышцы бедра. Охлаждение льдом или хладагентом осуществляет параллельными линиями по передней поверхности бедра медиальнее, чем это обозначено на рисунке, чтобы охватить всю мышцу и зону ее отраженной боли. Черный знак X обозначает обычное расположение триггерных точек в этой мышце. Светлым кружком указана передняя верхняя подвздошная ость, расположенная над местом прикрепления этой мышцы к передней нижней подвздошной ости:

_{а — положение лежа на боку Врач пассивно растягивает прямую мышцу бедра, одновременно разгибая ногу в тазобедренном и сгибая в коленном суставе (широкая стрелка);}

_{б — положение лежа на спине. Врач опять сгибает ногу в коленном суставе (широкая стрелка), чтобы растянуть мышцу, при этом проводится разгибание в тазобедренном суставе. Это растягивание с вовлечением двух суставов отличается от растягивания трех широких мышц с участием одного сустава (см рис. 14.21). Левая рука больного удерживает бедро противоположной ноги в состоянии сгибания в тазобедренном суставе, чтобы стабилизировать таз и предотвратить избыточное разгибание в поясничном отделе позвоночника.}

Рис. 14.19. Согревание левой четырехглавой мышцы бедра влажным горячим компрессом после периодического охлаждения и растягивания или обкалывания триггерных точек. Под колени подкладывают свернутое в рулон полотенце, чтобы слегка растянуть широкие мышцы по мере воздействия влажным горячим компрессом. Стопы удерживают в нейтральном положении. Одеяло способствует сохранению тепла.

Перед лечением миофасциальных ТТ в прямой мышце бедра необходимо выявить и устранить все сопутствующие расстройства в поясничном отделе позвоночника и тазобедренном суставе.

Пассивное растягивание двухсуставной прямой мышцы бедра проводится путем разгибания в тазобедренном и сгибания в коленном суставе. Эти манипуляции выполняют в положении больного лежа на противоположном боку (см. рис. 3 4.18, а) или на спине, свесив ногу через край стола (см. рис. 14.18, б). Непораженную ногу сгибают в тазобедренном суставе, чтобы стабилизировать таз и поясничный отдел позвоночника, особенно в случае избыточной подвижности в поясничном отделе позвоночника. Перед началом лечения больной вытягивается и замечает расстояние между пяткой и ягодицей, чтобы запомнить, как далеко они находятся друг от друга.