Обнаружены аномалии:

— Состояние после эмболэктомии из верхней брыжеечной артерии: кровоток в стволе и ветвях сохранен.

— Состояние после резекции сегмента подвздошной кишки, анастомоз не сформирован: ушитые концы кишки жизнеспособны, признаков некроза по протяжению оставшейся тонкой кишки не выявлено.

— Острое повреждение почек, 1 стадия, на фоне перенесенной гипоперфузии.

— Калий плазмы 5,1 ммоль/л, снижение.

— Фибрилляция предсердий, частота желудочковых сокращений 92 в минуту.

Прогноз при продолжающейся интенсивной терапии: состояние тяжелое, риск летального исхода в ближайшие сутки умеренный, исход не определен.

Кишка жива, по крайней мере, все, что от нее осталась, но показание Системы к делу не подошьешь: сослаться мне было не на что, кроме «по-моему», и я оставил это при себе до ревизии.

На стойке у изголовья висели норадреналин и гепарин в перфузорах, десятипроцентная глюкоза и два антибиотика, цефтриаксон с метронидазолом, а на столике лежал начатый шприц с фуросемидом.

Я посмотрел на все это разом, и «Природа веществ» моментально развернула схему.

Анализ схемы воздействия на объект: Лапин Илья Степанович, 71 год

Компоненты в поле зрения: норадреналин; гепарин натрия; глюкоза 10%; фуросемид; цефтриаксон; метронидазол.

Совокупное действие схемы для данного организма: выведение калия почками при текущем темпе диуреза превышает поступление из реперфузированной кишки.

— Фуросемид: при падении темпа диуреза выведение калия перестанет покрывать поступление из кишки; при сохранении текущего темпа — риск гипокалиемии через 6–8 часов.

— Гепарин натрия: антикоагулянтный эффект в целевом диапазоне; признаков нарастающего кровотечения по дренажам нет.

— Норадреналин: поддержание давления; на текущей дозе перфузия почек достаточна.

— Цефтриаксон, метронидазол: взаимного ослабления нет.

Взаимного усиления и ослабления компонентов, значимого для данного организма, не выявлено.

— Николай Борисович, — сказал я. — Фуросемид я бы давал с оглядкой на анализы калия. Если калий и дальше будет падать так же быстро, часам к двум нам придется его уже не выводить, а добавлять.

— Уже записано, — ответил Самарцев и ткнул пальцем в лист. — Следующий анализ на калий в восемь. Если он покажет ниже четырех с половиной, фуросемид отменяю.

Мне было нечего добавить, и я так и сказал.

Отодвинув назначения, я упер ладони в поясницу и прогнулся, а когда повел плечами, в спине громко щелкнуло.

— На вас смотреть страшно, Сергей Николаевич, — сказал Самарцев. — Кушетка в ординаторской вам не по росту, я на ней как-то пробовал поспать, так потом дня три как на шарнирах передвигался.

— Разминкой обойдусь, Николай Борисович, — ответил я. — Читал исследования про перерывы у хирургов: во время операций им давали паузы на растяжку между этапами, полторы-две минуты. Больше половины потом отметили, что физически работать стало легче, часть — что проще сосредоточиться.

— Неудивительно, — согласился Самарцев. — Кровушка разгоняется, кровоснабжение улучшается, отсюда и ясный ум, и самочувствие. А вообще, вам бы отоспаться.

Хмыкнув — Николай Борисович надавил на больное — я запустил самодиагностику. Ого, а ведь у Системы юбилей!

Самодиагностика завершена.

Епиходов Сергей Николаевич, 36 лет.

100-й день после активации.

Текущее состояние: удовлетворительное.

Системная оценка: утомление после длительной нагрузки накануне, недостаточный сон. Признаков острого ухудшения состояния не выявлено.

Рекомендации: восстановительный сон.

— Жаль, но отсыпаться сегодня некогда, — сказал я. — А полторы минуты у меня есть. Потрачу на физическую активность, а то я в последнее время ее обычно тоже откладываю вместе со сном.

— Вот это уже похоже на диагноз, — заметил Самарцев. — Смотрите, Сергей Николаевич, других учите, а на себя совсем рукой махнули. А пока разминайтесь, да поактивнее.

Встав к стене, я свел лопатки и стоял так, пока Самарцев допивал чай. Это базовое статическое упражнение из лечебной физкультуры, которое здорово разгружает шею и поясницу, а заодно улучшает вентиляцию легких и выравнивает дыхание. В пояснице отпустило, и я отошел от стены.

В восемь пришла Изотова, которая спала, судя по лицу, не лучше моего. Она осмотрела повязку и проверила отделяемое, потом спросила давление в пузыре и получила от Самарцева ту же сводку, что и я, только еще короче.

— Я звонила в Йошкар-Олу, — сказала она. — Сосудистому и в реанимацию. Разобрали Лапина по цифрам вместе. Пока калий идет вниз и почки отвечают, полтора часа дороги на прессоре и с открытым животом дадут ему больше риска, чем пользы, а ревизию мы сделаем здесь не хуже. Решили так: ревизия у нас. Если после нее снимем прессор и закроем живот, они заберут на следующий день, пришлют машину с реаниматологом. Если калий снова пойдет вверх или почки встанут, повезем сразу, с их бригадой, ревизии не дожидаясь.

— По такой дороге я бы его сегодня не повез, — сказал Самарцев. — Ночью повез бы, если бы калий не пошел вниз.

— Ревизия в шесть вечера, — продолжила Изотова. — Сутки от закрытия живота. Оперирую я. Сергей Николаевич, вы будете рядом, посмотрите вместе со мной, что там ожило. Если понадобится что-то по сосудам, скажу. Но надеюсь, вы не пригодитесь.

— Буду, — коротко сказал я.

Кивнув, она пометила что-то в папке и ушла в кабинет главврача готовить бумаги к десяти. Сдав Лапина дневному анестезиологу ЦРБ по листу, сверху вниз, Самарцев пошел умываться перед комиссией. Я остался у койки. Аппарат дышал за Лапина. С его лица сошел свинцовый цвет, и пальцы на руке, лежавшей поверх одеяла, были теплые.

Наиль приехал без двадцати девять, когда я уже перебрался из реанимации в ординаторскую. Он привез мою синюю рубашку, выглаженную и чистую.

— Ева сказала, что во вчерашней рубашке вы на комиссию пойдете только через ее труп, — сообщил он.

Я переоделся тут же, в ординаторской, пока он раскладывал листы. На заседание шел небритым.

— Объяснительная готова, — сказал Наиль, положив передо мной лист. — Ваша фраза первым абзацем, дальше основание: статья одиннадцатая, экстренность, решение оперирующего хирурга о привлечении консультанта. Изотова свое решение оформила письменно, я взял копию у Щукина, и датировано оно вчерашним днем, в семнадцать тридцать.

Я прочел: Наиль писал коротко и ясно, по существу все было верно, кроме одного слова.

— Тромбоз, — сказал я и показал ему строку. — «Эмболэктомия выполнена по жизненным показаниям в связи с тромбозом верхней брыжеечной артерии». Не тромбоз. Эмболия.

— А какая разница? — спросил Наиль. — Для Иванова, я имею в виду.

— Для Иванова никакой, — ответил я. — Для любого хирурга, который это прочтет, большая. Сгусток либо вырос на месте, в самом сосуде, либо его принесло кровью. У Лапина принесло: мерцательная аритмия плюс отмененный антикоагулянт, отсюда и пробка из сердца. Это эмболия, ее вытащили, и в бумаге должна стоять только она. Напишешь «тромбоз», и первый же эксперт станет искать в истории другую болезнь.

Исправив слово, Наиль спросил:

— Остальное верно?

— По моей части — да, — кивнул я. — Остальное по твоей.

— Тогда перейдем к другим вопросам, — сказал Наиль и придвинул три скрепленных листа. — По акту. Тут все предписания, сроки, кто отвечает и что нужно купить или переписать. Возле каждого пункта я написал фамилию ответственного. Там, где ваша, пометил, что именно от вас требуется: подпись или решение. Таких семь. Остальные закроют без вас.

Я просмотрел листы. Решений в них было два: письмо в ЦРБ о сроках выдачи анализов по действующему договору и график дезинфекции пищеблока. Первое я сразу подписал, а второе отложил, потому что график должна была составить тетя Нина, а не я.