1. свободные от суггестии;
2. альтернативные;
3. с пассивной суггестией;
4. с активной суггестией.
Анализ и самоанализ коммуникативных особенностей может существенно помочь врачу в случаях, когда возникают затруднения в создании доверительных неформальных отношений с пациентом. И эти затруднения связаны не только с особенностями болезненных переживаний пациентов, но и с отсутствием достаточной гибкости врача, его «узким» коммуникативны» «репертуаром». Данные моменты приобретают первостепенное значение в ходе; психотерапевтической работы с больным.
Учитывая сложность и многоаспектность модифицирования влияний в системе «врач-пациент», мы предлагаем при проведении лингвистического анализа коммуникации больных использовать в первую очередь фрагменты, содержащие монологическую речь (как и во всех приводимых нами клинических примерах).
Пациентка К., 51 год. Диагноз: шизофрения, параноидный тип, непрерывное течение со стойким выраженным дефектом психики.
«Нет! Нет у меня навязчивостей! В душе, по крайней мере, в отличие от шизофреников. Ну, можно сделать два с половиной оборота вокруг дерева. Можно и больше, но в этом нет необходимости! У человека при ухудшении состояния нервное напряжение — можно сделать и три оборота. Облегчение! Наступает облегчение! Мне нужен свободный выход! Обойду один раз вокруг дерева, любого, первого попавшегося, которое покажется симпатичным. Один раз, чтобы не подумали, что шизоид. Это неврозы шизоидного типа, ведущей группы на ВТЭКе в Александровке, — групповые. А это — ведущие к неврастении. Сама заведующая сказала. Ничем не отличаются: переутомление нервной системы. При шизофрении они все физически очень здоровы. Больничная полнота — потребляет пищу как жевательный аппарат Больше трех оборотов — шизофрения! У меня невроз навязчивых состояний. Невропатолог диагноз поставил, не психиатр… Шизофреники действуют на нервы. Сама заведующая отделением сказала: «невроз навязчивых состояний!»
В приведенном фрагменте представлены все 5 типов речевых актов. При этом преобладают директивы и экспрессивы, что подчеркивает эмоциональную значимость беседы для пациентки, резонерский характер умозаключений. При изучении структуры речевого акта обращает на себя внимание наличие иллокутивно-перлокутивной диссоциации. Пациентка обращается к своему лечащему врачу с просьбой о предоставлении свободного выхода для осуществления ритуальных действий (иллокуция). Речь пациентки (локуция) характеризуется наличием формальных расстройств мышления в виде разорванности, резонерства, элементов пара-логики, результатом чего является искажение перлокутивного эффекта: создается впечатление, что речевое действие пациентки направлено на убеждение лечащего врача в том, что у нее нет навязчивых состояний, они присутствовали раньше и носили невротический характер.
Прагматика пациента-невротика в аналогичной ситуации выглядела бы следующим образом: просьба — индукция сопереживания — апелляция к помощи — обоснование необходимости реализации ритуала. В данном случае схема: просьба — отрицание симптома (основания просьбы) — рационализация переживаний — «переубеждение».
3.2.6. Синтаксис
Синтаксический анализ речи — это изучение особенностей синтаксического строя высказывания: синтаксических единиц, синтаксических связей и соотношений.
Синтаксический анализ применим для изучения как письменной, так и устной (разговорной) речи. При этом важен учет следующих синтаксических особенностей разговорной речи:
• конситуативность — понимание смысла в определенной ситуации: контекст, визуально-чувственная и частно-апперцептивная база;
• функциональная перспектива высказывания — вынесение всего важного (рема или коммент) к началу предложения, тему или топик — к концу;
• роль формально-грамматических средств в построении высказывания;
• большая функциональная роль и семантическая значимость паралингвистических характеристик.
Особый интерес для речи при психических расстройствах приобретает выявление элементов регресса, проявляемых в онтогенетически (детская речь) и филогенетически (внутренняя речь, архаические формы мышления) более ранних элементах. Для детской речи синтаксически характерна эгоцентричность, высокая предикативность (степень соотношения содержания предложения и действительности) и свернутая структура. Детская речь — переходный этап от внутренней речи к речи взрослого. Для внутренней речи характерны свернутая, сокращенная структура, предикативность, грамматическая аморфность, прагматическая неопределенность. Для архаических форм характерны следующие признаки: паралогичность, мистический характер перцепции, синкретичность и партиципация — воплощение в символе ряда действий и отношений к ним, включающих эмоциональные и моторные компоненты логических отношений.
Синтаксический анализ речи предполагает изучение как текста в целом, так и его основных синтаксических единиц — предложений. Изучение речи как отдельно взятого текста предполагает определение:
• синтаксической правильности, цельности, завершенности;
• семантико-синтаксического соответствия;
• семантической полноты высказывания.
Далее изучаются отдельные предложения. При этом выделяют:
1. Простые предложения:
а) двусоставные;
б) односоставные: определенно-личные, неопределенно-личные, безличные, инфинитивные, номинативные:
• распространенные и нераспространенные;
• полные и неполные;
• осложненные (однородными членами, обособлением, вводными и вставными конструкциями, обращениями).
2. Сложные предложения:
а) сложносочиненные;
б) сложноподчиненные;
в) бессоюзные;
г) с разными видами связи.
Кроме этого определяются:
• средства синтаксической связи (словоформы: окончания и предлоги, служебные слова, местоимения и т. д.);
• преобладающий синтаксический порядок: прямой или инверсированный.
Проведение указанного анализа позволяет надежно диагностировать расстройства мышления, различные виды афазии, выявить элементы регресса речи и, соответственно, мышления.
Пациент Б., 62 года. Диагноз: мультиинфарктная деменция.
«Сильно болеть голова стала… Особенно к вечеру, давит и распирает, покалывает. Больше лоб и затылок. Поднимается давление. Стал плохо спать… К вечеру сильно болит голова… Плохо… Бывает напряжение, слабость в теле. Сильная слабость. И днем тоже… Ничего не делаю. Мне надо померить давление, а то голова болит… Доктор, назначьте лечение… Как в прошлый раз… Тогда было легче…
И уколы… А то голова болит… И давление, наверное… Плохая память: все забываю. И таблетки… Дочка дает После еды забываю… Доктор, напомните, как вас зовут? Какое мне лечение?»
В приведенном фрагменте речи пациента обращают на себя внимание темп речи, бедность интонационных характеристик, большое количество пауз средней продолжительности без семантического содержания, заполняемых нечленораздельными звуками (кх, гм, м-м). Синтаксически речь пациента характеризуется следующими чертами:
• нарушением синтаксической цельности и правильности;
• элементами семантической неполноты как на уровне отдельных предложений, так и текста в целом;
• упрощением в использовании синтаксических средств и средств синтаксической связи.
В тексте используются в основном простые предложения, среди них преобладают односоставные, неопределенно-личные, безличные и номинативные. Большинство предложений неполные и нераспространенные. Обращает на себя внимание высокий уровень предикативности, большее (по сравнению с речью здоровых) количество предложений с инверсированным синтаксическим порядком («Сильно болеть голова стала»).
Все описанные особенности речи пациента указывают на регрессивный характер синтаксиса, типичный для органических поражений головного мозга.
