Sheon и соавт. [42] предполагают, что при отсутствии чувствительных и двигательных расстройств правильнее использовать термин «псевдоишиалгия», а не «ишиалгия». В таких случаях причинами появления симптомов, по-видимому, являются бурситы и миофасциальные боли. Как уже упоминалось в разделе 1, Kellgren [24] обнаружил, что в 50 из 70 случаев ишиалгии боль была обусловлена поражением связок или мышц. Другие авторы отметили, что у многих пациентов с подозрением на ишиалгию при отсутствии неврологической симптоматики боль, скорее всего, имеет миофасциальное происхождение [38, 61].

Активация и длительное существование миофасциальных ТТ в малой ягодичной мышце могут обусловливаться резкими внезапными или повторными хроническими перегрузками мышцы, поражениями крестцово-подвздошного сустава и раздражением корешков спинномозговых нервов. К факторам, способствующим длительному сохранению ТТ в мышцах, относятся длительное пребывание в неподвижном состоянии, перекос таза при сидении на бумажнике, положенном в задний карман брюк, и неустойчивость равновесия в положении стоя.

Активация триггерных точек

Активация ТТ в малой ягодичной мышце может произойти при внезапном падении, при длительной или быстрой ходьбе, особенно по неровной поверхности, а также при чрезмерном увлечении бегом и некоторыми другими видами спорта, такими как теннис или гандбол. Изменение походки с появлением ТТ в малой ягодичной мышце в одном наблюдении было обусловлено волдырем на коже стопы, а в другом случае — двухдневной длительной ходьбой на дальние расстояния с хромотой из-за боли в колене.

По опыту первого автора «Руководства» [56], отраженные боли в ногах после смещения крестцово-подвздошного сустава могут быть обусловлены ТТ в малой ягодичной мышце. К другим мышцам, страдающим при поражении крестцово-подвздошного сустава, относятся мышца, выпрямляющая позвоночник, квадратная мышца поясницы, большая и средняя ягодичные мышцы, грушевидная мышца и, реже, приводящие мышцы бедра [56].

Малая ягодичная мышца представляет собой наименее желательное место для внутримышечного введения лекарственных препаратов, обладающих раздражающим действием. Ни большая, ни средняя ягодичные мышцы не имеют такой высокой предрасположенности к образованию ТТ после инъекций [52].

Малая ягодичная мышца, помимо прочего, находится слишком глубоко, чтобы можно было бы легко выявлять болезненные участки, обусловленные латентными ТТ. Латентные ТТ в этой мышце, активирующиеся при введении раздражающих лекарственных препаратов, могут вызвать тяжелую «ишиалгию», которая иногда длится месяцами. Избежать поражения малой ягодичной мышцы и расположенного рядом с ней седалищного нерва можно, вводя препарат в среднюю ягодичную мышцу в верхнем наружном квадранте ягодицы, или в дельтовидную мышцу.

Причиной болевого синдрома после ламинэктомии в поясничном отделе позвоночника [39] часто бывают остаточные миофасциальные ТТ, активирующиеся под влиянием радикулопатии, по поводу которой проводилось хирургическое лечение. Эти активные ТТ остаются как пыль на полке, которую нужно вытереть. Остаточные ТТ в малой ягодичной мышце вносят особенную путаницу, когда они симулируют боли, по поводу которых проводили операцию.

Длительное существование триггерных точек

Потенциальной причиной обострения ТТ является длительная неподвижность. Поскольку при вождении автомобиля правая стопа почти постоянно находится на педали акселератора, мышцы правой тазобедренной области длительное время остаются в неподвижном состоянии, пока не будут предприняты усилия по перемещению ноги. Автоматический круиз-контроль позволяет периодически менять положение ног.

Малая и средняя ягодичные мышцы находятся в относительно неподвижном состоянии во время длительного пребывания в положении стоя. Латентные ТТ могут активироваться, даже если периодически переносить массу тела с одной ноги на другую.

Поражение крестцово-подвздошного сустава может как приводить к активации тт, так и обусловливать их длительное существование.

Активация ТТ в малой ягодичной мышце с отраженными болями по ходу седалищного нерва может возникнуть в положении сидя при наличии бумажника в заднем кармане брюк [19].

В положении стоя, поставив стопы вместе, уменьшается площадь опоры для поддержания равновесия. У лиц, склонных к потере равновесия, неустойчивость может приводить к перегрузке малой и средней ягодичных мышц.

У больного с ТТ в малой ягодичной мышце характерная походка, при которой он избегает опираться на больную ногу. При этом хромота может быть настолько выраженной, что при ходьбе больной предпочитает пользоваться тростью. Если ТТ находятся в возбужденном состоянии, в положении сидя пациент не может положить ногу (больную) на ногу (здоровую) из-за резкой болезненности при попытке приведения бедра. Пассивное растяжение пораженной мышцы ограничено и вызывает боль, а активное сокращение — слабость. В зонах отраженной боли могут отмечаться снижение болевой чувствительности, парестезии и онемение. С другой стороны, при ТТ в малой ягодичной мышце неврологической симптоматики нет.

Рис. 9.5. Поверхностная пальпация ТТ в передней и задней частях правой малой ягодичной мышцы. Светлым кружком обозначен большой вертел бедренной кости, темным кружком— передняя верхняя подвздошная ость, сплошной линией — гребень подвздошной кости, точками— границы малой ягодичной мышцы, а знаком X — ее триггерные точки:

_{а — пальпация передних ТТ вглубь от заднего края мышцы, напрягающей широкую фасцию, в положении лежа на спине Расположенные рядом маленькие х обозначают промежуточные ТТ между передней и задней частями мышцы. Большим знаком X указана ТТ, наиболее часто встречающаяся в задней части мышцы;}

_{б — пальпация наиболее часто встречающейся ТТ (большой знак X на рис. а) в положении больного лежа на боку Два задних маленьких знака х обозначают промежуточные ТТ, отмеченные на рис. а. Большим знаком X обозначена наиболее часто встречающаяся ТТ. Бедро расположенной сверху ноги согнуто на 30° и максимально приведено в тазобедренном суставе. Для поддержки ноги использована подушка.}

Миофасциальные ТТ в малой ягодичной мышце обычно располагаются под большой и средней ягодичными мышцами или под напрягателем широкой фасции. Поэтому уплотненные пучки волокон в этой мышце пальпировать практически невозможно, однако болезненные участки ТТ локализуются сравнительно легко. В некоторых случаях при полной релаксации двух других ягодичных мышц можно ощутить напряжение уплотненных пучков мышечных волокон внутри ягодицы, а при пинцетной пальпации активных ТТ в задних волокнах малой ягодичной мышцы можно иногда спровоцировать вздрагивание, обусловленное локальной судорожной реакцией. Иногда отраженная боль может появляться при надавливании на чувствительные ТТ, однако, как правило, они возникают лишь при прокалывании ТТ иглой.

Триггерные точки в передней части мышцы

При исследовании ТТ в передней части малой ягодичной мышцы больной располагается на спине, как это показано на рис. 9.5, а, максимально разогнув пораженную ногу в тазобедренном суставе. При необходимости под колено подкладывают подушку. Переднюю верхнюю подвздошную ость пальпируют у переднего края гребня подвздошной кости. Напрягатель широкой фасции локализуют, попросив больного попытаться повернуть бедро кнутри, преодолевая сопротивление, в то время как проводят пальпацию, чтобы обнаружить уплотненную мышцу, располагающуюся подкожно. Затем исследуют передние волокна малой ягодичной мышцы, про водя пальпацию вначале спереди, а затем сзади от напрягателя широкой фасции, сразу же дистальнее уровня передней верхней подвздошной кости. У некоторых больных вся передняя часть малой ягодичной мышцы может быть покрыта тонким слоем средней ягодичной мышцы [35]. У других средняя ягодичная мышца может покрывать матую ягодичную под задним (но не передним) краем напрягателя широкой фасции [2, 16, 30]. Таким образом, при пальпации, направленной на выявление ТТ в передней части малой ягодичной мышцы, пальпировать лучше всего под передним краем напрягателя широкой фасции.