Рис. 8.1. Характер распределения боли (ярко-красный цвет), отраженной от триггерных точек ТТ (X) в правой средней ягодичной мышце (темно-красный цвет). Эссенциальные болевые зоны окрашены сплошным красным цветом, а разлитые болевые зоны отмечены красными точками. Наиболее медиальная область ТТ1 отражает боль преимущественно в гребень подвздошной кости, в крестцово-подвздошный сустав и крестец. Область ТТ₂ расположена проксимальнее и латеральнее и отражает боль в каудальном направлении: в ягодицу и верхние отделы бедра сзади и снаружи. Наиболее передняя область ТТ₃ наблюдается реже и отражает боль с обеих сторон в крестец и нижние отделы поясницы.

Миофасциальные ТТ в средней ягодичной мышце относятся к наиболее часто упускаемым из виду источникам боли в нижних отделах спины [56]. Эта ТТ, как правило, отражают боль в непосредственной близости от мышцы. Такая локализация отмечается также при болях, отраженных от ТТ в дельтовидной мышце [74]. Так же как в дельтовидной, в средней ягодичной мышце имеется три области (задняя, средняя и передняя), где можно обнаружить ТТ. Область ТТ, (см. рис. 8.1) находится рядом с гребнем подвздошной кости в задней части мышцы около крестцово-подвздошного сустава. TT₁ отражает боль преимущественно вдоль заднего гребня подвздошной кости, в область крестцово-подвздошного сустава, а также в крестец на одноименной стороне; боль может также распространяться на большую часть ягодицы (см рис. 8.1, ТТ,).

Область ТТ₂ (см. рис. 8.1, ТТ₂) также располагается сразу же ниже гребня подвздошной кости на всем его протяжении. Боль от ТТ₂ проецируется латеральнее и по центру ягодицы, она может распространяться на верхние отделы бедра по задней и наружной поверхности.

Редко встречающиеся ТТ в области ТТ₃ (см. рис. 8.1, ТТ₃) также располагаются сразу же под гребнем подвздошной кости, но ближе к передней верхней подвздошной ости. Боль от TT₃ проецируется преимущественно вдоль гребня подвздошной кости, над нижней поясничной областью и с обеих сторон вдоль крестца.

В ранних публикациях отдельные болевые паттерны этих трех регионов (см. рис. 8.1) объединяли в один общий [54–57, 66, 68]. В некоторых случаях ТТ обнаруживали в других отделах средней ягодичной мышцы.

Сходные паттерны отраженной боли при поражении этой мышцы описывали [78] и иллюстрировали [4, 28, 60] различные авторы. В двух публикациях было описано возникновение отраженной боли после введения гипертонического солевого раствора в среднюю ягодичную мышцу [29, 63]. Bates [7] проиллюстрировал паттерны отраженной боли у детей, сходные с таковыми у взрослых. Sola [60] описал боль, отраженную от средней ягодичной мышцы и распространяющуюся до задних отделов бедра и голени. Мы полагаем, что этот болевой паттерн, по-видимому, происходил от ТТ в подлежащей малой ягодичной мышце (см. гл. 9). Этот же автор [60] отметил, что средняя ягодичная мышца часто служит источником боли в тазобедренном суставе в поздних сроках беременности. Kelly [30] считал среднюю ягодичную мышцу возможным источником люмбаго. Другие авторы отмечали, что мышца может играть роль в развитии ишиалгии.

Рис. 8.2. Места прикрепления правой средней ягодичной мышцы (красный цвет) в заднебоковой проекции. Большая ягодичная мышца отсечена и удалена, ее дистальный конец отогнут.

Широкая веерообразная средняя ягодичная мышца располагается под большой ягодичной мышцей и над малой ягодичной мышцей по наружной поверхности таза. Средняя ягодичная мышца проксимально прикрепляется к наружной поверхности подвздошной кости вдоль передних трех четвертей гребня подвздошной кости между передней и задней ягодичными складками [1, 5] и к ягодичному апоневрозу, покрывающему передненаружные две трети мышцы [1, 10]. Дистально средняя ягодичная мышца прикрепляется с обеих сторон к широкому сухожилию, фиксированному у задне верхнего угла и наружной поверхности большого вертела бедренной кости [5] (см. рис. 8.2). По достижении места их прикрепления к бедренной кости пучки волокон поверхностного слоя пересекают волокна глубокой задней части мышцы. Направление хода задних волокон и силы, которую они прилагают, перпендикулярно ходу большей части передних волокон (см. рис. 8.2). Иногда средняя ягодичная мышца делится на две отдельные части или сливается с грушевидной или малой ягодичной мышцей [5].

Вертельная сумка средней ягодичной мышцы отделяет сухожилие этой мышцы от поверхности большого вертела, о которое трется сухожилие. Сумка располагается между вертельными прикреплениями малой ягодичной мышцы в проксимальных отделах и средней ягодичной мышцей в дистальных отделах, как это иллюстрируется в Атласе Sobotta [16, 19].

_{При аутопсии [58] средних ягодичных мышц у здоровых взрослых людей моложе 44 лет выявили 58 % медленно сокращающихся волокон типа 1 и 42 % быстро сокращающихся волокон типа 2. Относительное (8 %) уменьшение волокон типа 2 в средней ягодичной мышце наблюдали у больных с остеоартритом тазобедренного сустава. В другом наблюдении [58] выделили две группы: лица старше и моложе 65 дет. Несмотря на значительные индивидуальные различия в обеих группах, в каждом наблюдении доля медленно сокращающихся волокон типа 1, зависящих в основном от окислительного метаболизма, превышала долю быстро сокращающихся волокон типа 2, задействующих энергетические пути гликолиза.}

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Средняя ягодичная мышца представлена в задней проекции: изолированно [16, 50], вместе с большой ягодичной мышцей [2, 15, 44, 62, 64] и вместе с малой ягодичной мышцей [19, 44, 51, 65]; в передней проекции [18, 61]; на поперечном срезе [9, 17] и в корональной проекции [14, 41].

Представлены иллюстрации прикрепления этой мышцы к подвздошной и бедренной костям [20, 40, 49], а также к апоневрозу [3, 64].

Средняя ягодичная мышца иннервируется нижней ветвью верхнего ягодичного нерва, который проходит между средней и малой ягодичными мышцами, отдавая ветви к каждой мышце. Верхний ягодичный нерв несет волокна от 4 и 5 поясничного и 1 крестцового спинномозговых нервов [10, 11].

Средняя ягодичная мышца — это отводящая мышца, ответственная за стабилизацию таза в положении стоя на одной ноге. При ходьбе средняя ягодичная и другие отводящие мышцы предотвращают возможность внезапного падения (наклон в сторону) в сторону поднятой ноги.

Действия

Среднюю ягодичную мышцу считают самой мошной из мышц, отводящих бедро [6, 10, 25–27, 46]. Передние волокна этой мышцы участвуют во внутренней ротации бедра. Роль этой мышцы в сгибании и наружной ротации бедра сводится к минимуму и в значительной степени зависит от начального положения бедра [22].

_{Inman [26] писал, что средняя ягодичная мышца обычно весит в 2 раза больше, чем малая ягодичная, которая в свою очередь примерно в 2 раза больше, чем самая крупная из остальных отводящих мышц бедра — напрягателъ широкой фасции. Weber [76] обнаружил, что масса средней ягодичной мышцы более чем в 4 раза превышает таковую малой ягодичной мышцы.}