В данном разделе вначале представлены основные внутритазовые мышцы, перечисленные в соответствии с порядком проведения их исследования. Затем рассматриваются реже вовлекающиеся в патологический процесс поверхностные мышцы промежности, в заключение описываются внутритазовые мышцы, которые поражаются лишь в исключительных случаях.

Сфинктеры заднего прохода (см. рис. 6.2)

Рис. 6.2. Мышцы тазового дна у женщин (положение лежа на спине, вид снизу) Мышцы тазовой диафрагмы окрашены в темно-красный, а ассоциированные тазовые мышцы — в светло-красный цвет. С левой стороны часть глубокой фасции мочеполовой диафрагмы отсечена, чтобы можно было рассмотреть глубокую поперечную мышцу промежности.

Внутренний и наружный сфинктеры заднего прохода состоят из четырех концентрических слоев, или колец, мышечных волокон. Самое внутреннее кольцо, внутренний сфинктер заднего прохода, включает иннервируемые вегетативной нервной системой непроизвольно сокращающиеся мышечные волокна стенки заднепроходного отверстия [39]. К оставшимся трем слоям относятся глубокий, поверхностный и подкожный слои наружного сфинктера заднего прохода. Наружная мышца сокращается произвольно. Эта мышца имеет эллипсоидную форму. Ее переднезадние размеры в 3–4 раза превышают поперечные; она окружает последние 2 см заднепроходного канала. Поверхностный (средний) слой содержит основную массу наружного сфинктера заднего прохода. Этот поверхностный слой сзади прикрепляется к заднепроходно-копчиковой связке, а спереди — к сухожильному центру промежности, где он объединяется с мышцей, поднимающей задний проход, луковично-губчатой мышцей и поверхностной поперечной мышцей промежности (см. рис. 6.2). Глубокий слой наружного сфинктера заднего прохода тесно связан с петлеобразной лобково-прямокишечной частью мышцы, поднимающей задний проход, и является наиболее глубоким и задненаружным отделом лобково-копчиковой части мышцы, поднимающей задний проход (см. рис. 6.2) [73].

Мышца, поднимающая задний проход (см. рис. 6.3)

Рис. 6.3. Мышцы тазового дна, пальпируемые в правой части таза в положении больного лежа на правом боку. Мышца, поднимающая задний проход, окрашена в темно красный цвет. Копчиковая мышца окрашена в красный, а внутренняя запирательная мышца — в светло-красный цвет.

Парные мышцы, поднимающие задний проход, встречаясь по средней линии, образуют мышечный слой, так называемую тазовую диафрагму, пересекающую большую часть дна малого таза. В диафрагме имеется два отверстия: мочеполовое и заднепроходное (см. рис. 6.3). Мышца, поднимающая задний проход, состоит из двух отдельных мышц. Спереди (ниже) располагается лобково-копчиковая, а сзади (выше) — подвздошно-копчиковая мышца.

Лобково-копчиковая мышца прикрепляется вдоль задней поверхности лобковой кости на всем протяжении от лобкового сочленения до запирательно го канала (см. рис. 6.3). Она образует петлю вокруг заднепроходного отверстия, предстательной железы или влагалища и мочеиспускательного канала. Обе половины лобково-копчиковой мышцы встречаются посередине, частично в области сухожильного центра промежности, а большей частью у заднепроходно-копчиковой связки (см. рис. 6.2 и 6.3) [26].

Наиболее передние (внутренние) волокна лобково-копчиковой мышцы встречающиеся с обеих сторон в области сухожильного центра промежности спереди от заднепроходного отверстия, у мужчин называются мышцей, поднимающей предстательную железу. У женщин эти передние волокна называются лобково-влагалищной мышцей и служат в качестве мышцы, сжимающей влагалище (сфинктер влагалища). Более задние волокна лобково-копчиковой мышцы (лобково-прямокишечная часть) образуют кольцо вокруг прямой кишки. Ближе всего к копчику лобково-копчиковые волокна проходят в области их прикрепления к заднепроходно-копчиковой связке [26].

Tichy [97] наглядно продемонстрировал этапы развития мышцы, поднимающей задний проход, в виде серии телескопических колеи и петель.

Задняя часть мышцы, поднимающей задний проход, подвздошно-копчиковая мышца, вверху прикрепляется к сухожильной дуге мышцы, поднимающей задний проход, и к седалищной ости. Сухожильная дуга мышцы, поднимающей задний проход, сзади прикрепляется к седалищной ости, а спереди — к переднему краю запирательной перепонки или к лобковой кости медиальнее (еще более спереди) края перепонки. Эта сухожильная дуга плотно прикрепляется к фасции, покрывающей внутреннюю запирательную мышцу [27]. Мышца, поднимающая задний проход, покрывает от половины до ²/₃ внутренней запирательной мышцы и полностью — запирательное отверстие.

Внизу подвздошно-копчиковая мышца прикрепляется к заднепроходно-копчиковой связке и последним двум сегментам копчика [2].

Соседние края лобково-копчиковой и подвздошно-копчиковой мышц могут прикрепляться раздельно или накладываться друг на друга. Вместо подвздошно-копчиковой мышцы может развиваться фиброзная ткань. Ее верхний край находится рядом с крестцово-остистой связкой и перекрывается копчиковой мышцей (см. рис. 6.3) [26].

Копчиковая мышца (см. рис. 6.3)

Копчиковая мышца, иногда называемая подвздошно-копчиковой, располагается чуть выше подвздошно-копчиковой части мышцы, поднимающей задний проход. Обе мышцы часто образуют сплошную плоскость (см. рис. 6.3). Копчиковая мышца покрывает (изнутри) жесткую крестцово-остистую связку (см. рис. 6.3). Сбоку (минерально) верхушка этой треугольной мышцы прикрепляется к подвздошной ости и волокнам крестцово-остистой связки. С внутренней (медиальной) стороны она расходится веером и оканчивается на краю копчика и крестца [26].

Внутренняя запирательная мышца

Анатомические аспекты той части внутренней запирательной мышцы, которая располагается вне полости таза и прикрепляется к большому вертелу бедренной кости, представлены в главе 10 этого тома. Здесь же мы рассматриваем внутритазовую часть мышцы, которая выстилает переднебоковую стенку малого таза и покрывает большую часть запирательного отверстия (см. рис. 6.3). Внутренняя запирательная мышца имеет веерообразную форму, ее волокна образуют дугу в 135°. Волокна этой мышцы разделяются на две группы, проходящие спереди и позади запирательного канала. Этот канал позволяет нервам и сосудам проникать через запирательную перепонку вдоль переднего края запирательного отверстия на стороне, противоположной малому седалищному отверстию.

Внутри полости таза внутренняя запирательная мышца прикрепляется к внутренней стороне верхнего края входа в таз, к краю запирательного отверстия и к большей части запирательной перепонки, покрывающей это отверстие. Волокна мышцы сходятся к малому седалищному отверстию и оканчиваются четырьмя или пятью сухожильными пучками. Как только мышца покидает полость таза через малое седалищное отверстие, она проходит перпендикулярно ребристой поверхности между остью и бугристостью седалищной кости. Этот костный промежуток покрыт хрящевой тканью; скольжению сухожилия способствует также седалищная сумка внутренней запирательной мышцы [10]. При пересечении капсулы тазобедренного сустава сухожилие предохраняется от повреждения подсухожильной сумкой внутренней запирательной мышцы (см. гл. 10, разд. 2) [32]. Место выхода внутренней запирательной мышцы из полости таза через малое седалищное отверстие обозначено связками, образующими два края этого отверстия: сзади — крестцово-бугорной, а сверху — крестцово-остистой связками [25]. Поскольку волокна обеих связок переплетаются в месте их прикрепления у верхнего края отверстия [25], это отверстие представляет собой плотно закрытое пространство, в котором не остается места для проникновения в него мышечных волокон. Образования, принимающие участие в формировании малого седалищного отверстия, представлены на рис. 10.5. Этот рисунок часто упоминается в данной главе, так как он иллюстрирует взаимосвязь мышц и связок полости таза.