Есть и альтернативная поза сидения: усаживаться ближе к переднему краю сиденья кресла, одну стопу помещать под кресло (назад), а другую выдвигать вперед. Такое положение тела обеспечивает выпрямление осанки благодаря естественному искривлению поясничного отдела позвоночника. Можно также подложить маленькую подушечку на заднюю часть сиденья кресла под седалищные бугры (но не под заднюю поверхность бедер). При этом таз слегка наклоняется вперед, что позволяет сохранить нормальный поясничный лордоз и улучшить положение верхней части тела человека. Если в положении сидя приходится проводить достаточно продолжительное время, желательно периодически менять позу, чтобы исключить усталость мышц и улучшить функционирование межпозвоночных дисков.
Крайне важно, чтобы больной осознал свою проблему, понял ее значимость и осознанно принимал правильную позу в положении как сидя, так и стоя. После соответствующей постуральной тренировки («статической» и динамической) больной может взять на себя ответственность за контролирование боли, которая возникает из-за нарушения осанки и хронического постурального натяжения мышц. Как только пациенты становятся способными контролировать боль, существенно улучшается их физическое и эмоциональное состояние.
Системные факторы, обусловливающие длительное существование миофасциальных триггерных точек
Системные факторы должны быть скорригированы, как только врач получит результаты лабораторных исследований. Эти факторы достаточно многочисленны; подробно они описаны в главе 4 тома 1 данного «Руководства», у Travell и Simons и в некоторых других научных публикациях [49]. Системные факторы часто не замечают или просто игнорируют; некоторые из них с большим трудом поддаются коррекции и обусловливают различие между успешными и неудачными исходами лечения больных.
Чаще всего врачу приходится иметь дело с витаминной недостаточностью; экспериментально доказана роль гипо- и авитаминозов в появлении боли [43]. Другой фактор, который также не часто замечают при обследовании — это минимальный, или субклиническкй, гипотиреоз. Подобно витаминной недостаточности его вполне можно контролировать [64].
Психологические аспекты
Если больной ориентирован на восстановление функциональных способностей, и у него сформировано правильное отношение к своим проблемам, описанная выше лечебная программа может стать вполне успешной. Если больной потерял самоуважение и ориентирован только на собственную боль, врач встречается с целым «букетом» проблем, решение которых требует междисциплинарного подхода, в том числе участие профессионального психолога ж адвоката. Основной частью лечебной программы является инактивация миофасциальных триггерных точек, вызывающих у пациента боль. Конечно, боль может не исчезнуть сразу и навсегда; этому могут помешать нарушения сна, отсутствие физической активности, сомнения в необходимости самостоятельно выполнять физические упражнения на дому. Важно заставить больного поверить в то, что выздоровление возможно, но оно всецело находится в его собственных руках. Принципы такой программы очень хорошо изложены Fordyce [11].
Эффективность этого многоступенчатого способа, включающего повышение образовательного и культурного уровня больного и освобождение его от вызываемой миофасциальными триггерными точками боли, была доказана экспериментальным исследованием Graflf-Realford я соавт. [18].
Если больные, страдающие хронической болью, находятся в состоянии депрессии, необходимо ее устранить. Бездействие усугубляет депрессию, тогда как активность, дающая больному чувство того, что он может достигнуть многого, улучшает психологическое состояние пациента. Очень важно регулярно выполнять программу самолечения на дому. Антидепрессантная терапия может понадобиться, особенно если нарушен сон. Лечение, которое оказывают больному, должно быть сведено к минимуму, усилия врача должны быть направлены на обучение пациента тому, что он может выполнять самостоятельно.
Сочетанные состояния
Нарушение функции суставов и вызванное триггерными точками напряжение соответствующих мышц могут обусловливать длительное существование друг друга; в подобных случаях, чтобы достичь определенного успеха, необходимо корригировать оба эти состояния.
Действия, направленные на уменьшение миофасциальной боли у пациентов, страдающих также фибромиалгией, могут в значительной степени улучшить их состояние; однако пациенты должны получать лечение и по поводу фибромиалгии [17]. Условия, на которых оба указанных состояния воздействуют друг на друга, еще не определены.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Barker S: The Alexander Technique. Bantam Books, New York, 1978.
2. Bennett RM: Muscle physiology and cold reactivity in the fibromyalgia syndrome. In The Fibromyalgia Syndrome, Rheumatic Disease Clinics of North America, Vol. 15, edited by R. M. Bennett, D. L. Goldenbeig. W. В. Saunders» Philadelphia, 1989 (pp 135–147)
3. Bennett ЯМ: Myofascial pain syndromes and the fibromyalgia syndrome: a comparative analysis, Chap 2. In Myofascial Pain and Fibromyalgia, Advances in Pam Research and Therapy, Vol 17, edited by i R. Fricton, E. A. Awad, Raven Press, New York, 1990 (pp 43–65).
4. Brugger A: Die Erkrankungen des Bewegungsapparates und seines Nervensystems, Gustav Fischer Verlag, New York, 1980.
5. Burnette JT, Ayoub MA: Cumulative trauma disorders. Part I. The problem. Pain Management 2:196–209, 1989.
6. Campbell SM: Regional myofascial pain syndromes. In The Fibromyalgia Syndrome, Rheumatic Disease Clinics of North America, Vol. 15, edited by R. M. Bennett, D. L. Goldenberg. W. B. Saunders, Philadelphia, 1989 (pp. 31–44)
7. Caro XJ. Is there an immunologic compo nent to the fibrositis syndrome? In The Fibromyalgia Syndrome, Rheumatic Disease Chmcs of North America, Vol. 15, edited by R. M. Bennett, D. L. Goldenberg. W. B. Saunders, Philadelphia, 1989 (pp. 169–186).
8. Elson LM: The jolt syndrome. Muscle dysfunction following low-velocity impact Pam Management 3:317–326, 1990.
9. Fields HL: Pain McGraw-Hill, New York, 1987 (pp. 209–214)
10. Fishbain DA, Goldberg M, Meagher BR, et al.: Male and female chronic pam patients categorized by DSM-IH psychiatric diagnostic criteria Pain 26:181–197, 1986
11. Fondyce WE: Behavioral Methods for Chronic Pam and Illness. С. V. Mosby, St. Louis, 1976
12. Fncton JR: Myofascial pain syndrome. Neurol Clin 7:413–427, 1989
13. Fricton JR: Myofascial pain syndrome. Characteristics and epidemiology, Chapter 5. In Myofascial Pain and Fibromyalgia, Advances in Pain Research and Therapyf Vol. 17, edited by J. R. Fricton, E. A Awad. Raven Press, New York, 1990 (pp. 107–127, see pp. 118–121).
14. Fricton JR: Personal communication, 1991.
15. Fricton JR, Kroemng R, Haley D, Siegert R. Myofascial pam syndrome of the head and neck. A review of clinical characteristics of 164 patients Oral Surg 60:615–623, 1985.
16. Gamsa A: Is emotional distuibance a precipitator or a consequence of chronic pain? Pain 42:183–195, 1990.
17. Goldenbeig DL. Treatment of fibromyalgia syndrome, In. The Fibromyalgia Syndrome, Rheumatic Disease Clinics of North America, Vol 15, edited by R. M Bennett, D. L. Goldenberg. W. B. Saunders, Philadelphia, 1989 (pp. 61–71).
18. Graff-Radford SB, Reeves JL, Jaeger B: Management of chronic headache and neck pain: the effectiveness of altering factors perpetuating myofascial pain. Headache 27:186–190, 1987.
19. Greenman PE: Principles of Manual Medi cine Williams & Wilkins, Baltimore, 1989 (pp. 106–112)
