При повторном обращении пациента врач должен самым тщательным образом проверить его обувь для решения вопроса о последующей повторной коррекции стелек-вкладышей, помещаемых под головки плюсневых костей. Конечно, такие стельки-вкладыши могут выпадать из обуви или скользить по ее подошвенной стороне, о них могут просто забывать при покупке новом лары обуви Рецидив миофасциального болевого синдрома спустя несколько месяцев с момента его исчезновения довольно часто наступает именно из-за нарушения адекватной коррекции.
Постоянная коррекция по типу «Летящего Голландца» («Flying Dutchman») (см. рис. 20.14) более удобна, поскольку используемое приспособление нельзя «забыть» при смене обуви. Чтобы обеспечить такую коррекцию, мастер-обувщик должен вставить клин из кожи тол шиной 3 мм на уровне внутреннего края обуви, между слоями кожи подошвы ботинка непосредственно под головку I плюсневой кости. В женской обуви, в которой подошва не имеет больше двух слоев кожи, как это бывает в мужской обуви. «Летящий Голландец» может вставляться между подошвой и дополнительной резиновой прокладкой.
Недопустимо ноешь обувь со сбитыми каблуками. На каблуке новой обуви мы рекомендуем ставить металлическую или резиновую набойку.
При использовании корригирующей стельки-вкладыша, подложенной под головку I плюсневой кости, обычно значительно уменьшается износ каблука обуви. Больным, страдающим структурной деформацией стопы Morton, в обувь необходимо вкладывать не только корригирующую стельку под I плюсневую кость, но и плоскую подкладку под пятку. Целесообразно также подкладывать подушечку под диафизы трех средних [2] или всех плюсневых костей [76].
Если больной с укороченной I плюсневой костью холит на кончиках пальцев, слегка отталкиваясь пальцами, вкладыш под I плюсневой костью, применяемый для коррекции структурной деформации стопы Morton, может оказаться неэффективным. Даже у здоровых людей, не говоря уже о лицах со структурной деформацией стоп, проблемы со стопами могут усугубляться, если пятка ноги не очень прочно фиксирована в заднике обуви, особенно если он слишком широкий. Дополнительная вставка внутрь обуви и по обеим сторонам пятки обычно устраняет эти проблемы. Соответствующие вставки возможно приобрести в некоторых обувных магазинах, а коррекцию следует выполнять при покупке обуви.
Иногда больные со структурной деформацией стопы Morton уже используют стельку-вкладыш под I плюсневую кость. Врач должен убедиться в том, что стелька не доходит до головки II плюсневой кости. Если такой вкладыш слишком короткий, под I плюсневой костью его можно удлинить. Мортон [75] рекомендует оба вида коррекции.
Корригирующие приспособления могут изготавливаться квалифицированным обувщиком или физиотерапевтом, знакомым с изложенными выше принципами.
Врач должен настоять на том, чтобы больной принес всю изношенную обувь для ее оценки и разработки мер по коррекции стопы, поскольку каждая пара обуви может отражать особую проблему, требующую индивидуального подхода. Больные со структурной деформацией стопы Morton зачастую предпочитают ходить босиком или в пляжных шлепанцах. Сандалии или шлепанцы с жесткой подошвой носить категорически не рекомендуется.
Другие способы коррекции
Больные с другими типами структурных отклонений стопы (см. гл. 26 и 27, том 2) нуждаются в соответствующих лечебных процедурах и модификации обуви, чтобы не испытывать неудобств при ходьбе и лучше сохранять равновесие.
Скорригировать «малый полутаз» в положении сидя можно, если приподнять меньшую половину таза, подложив под седалищный бугор маленькую подушечку или стопку газет (см. гл. 4, том 2).
Не следует носить обувь с узким и слишком жестким под носком (передняя часть обуви). У тех, кто предпочитает ходить босиком, реже появляются мозоли и развивается бурсит большого пальца стопы, чем у любителей узкой модельной обуви. Дополнительную информацию о соответствующей подгонке см. в разделе 8 данной главы.
С возрастом стопы уплощаются, появляется склонность к отечности. Это надо учитывать при покупке обуви.
Носки с очень тугой манжеткой, оставляющие заметный странгуляционный след на коже голени необходимо заменить или растянуть манжетку, обработав эластик теплым утюгом. При ношении чулок с тугой манжеткой нужно помнить» что слишком сильное сдавление в области бедра может вызвать нарушение кровообращения в нижних конечностях.
Корригирующие позы и физическая активность
Обувь, обеспечивающая поддержку сводов стопы (например, обувь на резиновой подошве, спортивная обувь, плотно облегающая стопу), эффективно предотвращает растяжение малоберцовых мышц. Не рекомендуем носить обувь на высоких и тонких каблуках (типа каблука-«шпильки»).
Чтобы избежать компрессии нижней поверхности бедер при сидении на очень высоком стуле или кресле, следует пользоваться специальной подставкой для ног или укоротить ножки стула. Желательно, чтобы сиденье стула или кресла имело небольшой наклон вперед и вниз.
Больным с триггерными точками и слабостью в длинной и короткой малоберцовых мышцах не рекомендуется ходить по наклонной поверхности, поскольку при этом происходит значительная перегрузка мышц голени.
Корригирующие физические упражнения (см. рис. 20.15)
Упражнения, направленные на растягивание и улучшение функции малоберцовых мышц, будут более эффективными, если выполнять их в теплой или горячей ванне с циркулирующей водой. Нежное пассивное растягивание малоберцовых мышц происходит тогда, когда больной захватывает пальцами кистей переднюю поверхность стопы, полностью инвертирует и приводит ее, а затем направляет вверх, в тыльное сгибание. Постизометрическая релаксация способствует безболезненному растягиванию мышц стопы и голени; при этом другой рукой больной оказывает нежное противодействие активной попытке эвертировать стопу и придать ей положение подошвенного сгибания во время замедленного глубокого вдоха. Затем, во время медленного выдоха и расслабления нижней конечности, больной старается максимально расслабить мышцы, поддерживая положение эверсии и тыльного сгибания стопы. После небольшой паузы такой цикл повторяют, пока объем инверсии и тыльного сгибания стопы не восстановятся.
Для увеличения объема подвижности стопы — от инверсии до тыльного сгибания — требуется дополнительная помощь рук при разработке движении. Это активирует работу антагонистов короткой и длинной малоберцовых мышц, реципрокно угнетая их, вследствие чего усиливается релаксация и толерантность к их растягиванию.
Длинная малоберцовая мышца оказывает воздействие на I плюсневую кость в состоянии нагрузки, а ее совместное сокращение с задней большеберцовой мышцей обеспечивает помощь в поддержании внутреннего продольного свода стопы во время бега у спортсменов, которые сильно пронируют стопы» и особенно в случае существования у них структурной деформации стопы Morton. Помимо использования стельки-вкладыша под плюсневые кости, этим пациентам назначают лечебные физические упражнения, прогрессивно повышающие аэробную мощь и выносливость длинной малоберцовой и задней большеберцовой мышц, увеличивая их толерантность к бегу [2].
15. ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Случай 20.1 (из наблюдений J. С. Travell)
Врач-педиатр, женщина в возрасте около 50 лет, проехав на машине более 150 км, прибыла к месту своего назначения с жалобой на острую боль в голеностопном суставе, на умеренно выраженное «свисание» правой стопы, как раз той, которая обеспечивает работу педали газа. Женщина регулярно совершает столь длительные поездки. Во время обследования была выявлена очень четко ограниченная треугольной формы кожная полоска повышенной чувствительности на тыльной стороне стопы между основанием I и II пальцев. Нарушение чувствительности было более заметным при охлаждении, чем при дотрагивании. При пальпации в верхней части правой длинной малоберцовой мышцы была выявлена активная триггерная точка, отраженная боль распространялась вниз в область наружной лодыжки и по наружному краю стопы. На обеих ногах женщины были заметны признаки структурной деформации стопы Morton и бурсит большого пальца.
