Обследуя пациента во время ходьбы, врач, смотря на его ноги сзади, должен выявить резко выраженную пронацию или другие отклонения стоп. Внутренняя наружная омозолелость стопы в сочетании с ТТ в длинной малоберцовой мышце может стать причиной ощущения слабости голеностопного сустава, иногда настолько выраженной, что некоторые больные вынуждены при ходьбе пользоваться тростью.
Если во время сидения в кресле больной закидывает одну ногу на другую, то это следует рассматривать как попытку компенсировать «малый полутаз» на стороне ноги, находящейся сверху. Такую асимметрию таза в положении сидя необходимо выявить (см. гл. 4, разд. 8).
Чтобы исследовать слабость длинной и короткой малоберцовых мышц, больного укладывают на непораженный бок. Врач удерживает находящуюся сверху конечность и придает стопе положение подошвенного сгибания и эверсии (пронация), пальцы расслаблены; больной удерживает стопу в этом положении против сопротивления врача, нажимающего на наружный край стопы и старающегося придать ей положение инверсии и тыльного сгибания [46, 52]. Икроножные мышцы и длинный сгибатель пальцев стопы могут также вызывать сильное подошвенное сгибание, но именно обе малоберцовые мышцы вызывают эверсию стопы при подошвенном ее сгибании. Третья малоберцовая мышца и длинный разгибатель пальцев также участвуют в эверсии стопы, оказывая большее влияние на тыльное, чем на подошвенное сгибание стопы. Больные с миофасциальными ТТ в длинной и короткой малоберцовых мышцах испытывают значительные трудности при удержании стопы в эверсии и подошвенном сгибании стопы против активного сопротивления по сравнению со здоровой стопой. Baker [14] описал такую резистентность в ответ на прерывистую подвижность стопы: чем более активны миофасциальные ТТ, тем более выражена слабость.
Активные миофасциальные ТТ в длинной и короткой малоберцовых мышцах вызывают боль при попытке выполнить эверсию стопы, уже находящейся в состоянии эверсии, и болезненно ограничивают пассивную инверсионную подвижность. Триггерные точки в третьей малоберцовой мышце вызывают боль при активном тыльном сгибании в фиксированном тыльном положении стопы (укорачивающий эффект) и ограничивают ее пассивное подошвенное сгибание.
Структурная деформация стопы Morton (см. рис. 20.4-20.7)
Dudley J. Morton в 1935 г. [751 описал два варианта структурной деформации стопы, выявленные им у 150 больных, предъявлявших жалобы на метатарзальную невралгию. Наиболее часто встречающимся вариантом аномалии стопы являлась чрезмерная подвижность I плюсневой кости в предплюсне-плюсневом суставе на фоне расслабленности продольных подошвенных связок; не менее редко встречается и другой вариант деформации стопы — относительное укорочение I плюсневой кости. Чрезмерная ее подвижность приводит к перегрузке задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев стопы [75]. Укорочение I плюсневой кости обусловливает также перегрузку длинной малоберцовой и, реже, короткой малоберцовой мышц. Сухожилие последней не пересекает подошву стопы, чтобы достичь I плюсневой кости, как это делает сухожилие длинной малоберцовой мышцы.
Относительное укорочение I плюсневой кости встречается довольно часто (около 40 % населения) [45]. В обоих описанных случаях структурной деформации стопы Morton структурное нарушение приводит к тому, что I плюсневая кость не в состоянии выдерживать свою долю нагрузки при поддержании массы тела (в норме это по крайней мере одна треть) в отрезок времени между фазой подъема пятки и фазой освобождения пальцев стопы во время выполнения шагового цикла. Все спортсмены со структурной деформацией стопы Morton, пробегающие в неделю более 80 км, очень часто жалуются на появление болезненности в стопах [84].
В главе 4 тома 1 и у Travell и Simons [105] представлен обзор литературы, посвященной укорочению 1 плюсневой кости. В разделе 14 («корригирующие действия») настоящей главы описано лечение, рекомендуемое при данной патологии. При такой анатомической конфигурации стопы возникает внутренненаружная омозолелость стопы в области пятки» словно «край лезвия ножа», по линии, проходящей от пятки до головки длинной II плюсневой кости. Travell [100] продемонстрировала, как на мышцах сказывается эта механически обусловленное нарушение равновесия динамических свойств стопы. Помимо малоберцовых мышц, нарушение мышечного баланса и перегрузка мышц, вызываемые структурной деформацией стопы Morton, могут нарушать функцию других мышц голени и стопы. Как правило, в этот процесс вовлекаются медиальная широкая мышца бедра, средняя и малая ягодичные мышцы (см. рис. 8.3).
Чтобы выявить структурную деформацию стопы Morton, врач прочно удерживает стопу и сгибает пальцы стопы, поддерживая своими пальцами головки плюсневых костей со стороны подошвенной поверхности (см. рис. 20.4, а). С дорсальной стороны становится заметной линия перегиба, образованная плюснефаланговыми суставами. Отметив выступ каждой плюсневой кости черным карандашом, можно четко установить длину всех пята плюсневых костей (см. рис. 20.4, б); II палец обычно выступает (см. рис. 20.4, б). Локализацию головок плюсневых костей определить обычно трудно, если они сгибаются вместе с пальцами стопы (см. рис. 20.4, в).
На рис. 20.5 показано, как нужно обследовать стопу с подошвенной поверхности, чтобы определить укорочение I и удлинение II плюсневых костей и их взаимное расположение. Дистальный коней II плюсневой кости располагается гораздо дальше, чем конец I плюсневой кости. Иногда фаланги II пальца стопы настолько укорочены, что его верхушка не достигает дистального конца I пальца, даже несмотря на то, что II плюсневая кость длиннее, чем I. Длина плюсневых костей является очень важным фактором, поскольку эти кости выдерживают значительную нагрузку массы тела. Поэтому у больного с миофасциальными ТТ в малоберцовых мышцах врач должен в первую очередь определить относительную длину I и II плюсневых костей, а не только длину пальцев стопы.
Обычно, когда I плюсневая кость короче II плюсневой кости, межпальцевая кожная складка между II и III пальцами значительно больше таковой между I и II пальцами стопы (см. рис. 20.6). Это побуждает врача обратить особое внимание на длину плюсневых костей.
Несмотря на то что у некоторых индивидов отмечается укорочение I плюсневой кости, распределение массы тела на головки плюсневых костей происходит нормально; те же, у кого распределение массы ненормальное, склонны к появлению мозолей [45]. Мозоли на стопах обычно развиваются в сочетании с миофасциальными ТТ в длинной малоберцовой мышце, как правило, под головкой II плюсневой кости (см. рис. 20, 7), и иногда под III или IV плюсневыми костями, несущими дополнительную нагрузку. Такие мозоли в дальнейшем обусловливают усугубление нарушения распределения массовой нагрузки, приходящейся на головки плюсневых костей в конце остановочной фазы шагового цикла.
Омозолелость появляются и на других участках стопы: по внутренней стороне большого пальца, в сторону его верхушки; с внутренней стороны близ головки I плюсневой кости, вдоль наружного края подошвы стопы; и иногда — по наружной стороне V плюсневой кости (см. рис. 20.7).
Duchenne [31] наблюдал, что у больных с параличом только длинной малоберцовой мышцы болезненные омозолелости появляются прежде всего по наружному краю подошвенной поверхности стопы. Это подтверждает предположения, что при наличии миофасциальных ТТ, угнетающих длинную малоберцовую мышцу и ослабляющих ее функциональные возможности, у больных постепенно появляются мозоли. Присутствие таких мозолей свидетельствует о действии по наружному краю стопы аномальных сил, провоцирующих трение о боковую поверхность обуви. Образование мозоли по обеим сторонам стопы может усугубляться при ношении очень жесткой обуви. Мозоли по внутренней стороне головки I плюсневой кости наводят на мысль о возможной причине бурсита большого пальца стопы (буньок), состояния, которое на ранних стадиях может быть скорригировано при помощи специальной обуви, без хирургического вмешательства.
