Боль по наружной стороне пятки, исходящая из миофасциальных ТТ третьей малоберцовой мышцы, не захватывает пяточное (ахиллово) сухожилие и нижнюю поверхность пятки, что характерно для боли, отраженной из камбаловидной мышцы.
Болезненность при надавливании, ассоциируемая с отраженной в голеностопный сустав болью из миофасциальных ТТ малоберцовых мышц, может ошибочно заставить предположить наличие артрита голеностопного сустава [89].
Синдромы ущемления/сдавления
Синдром ущемления общего малоберцового нерва поверхностного малоберцового нерва или глубокого малоберцового нерва может сопровождаться характерной болезненностью и парестезией, распространяющимися по передненаружной поверхности голеностопного сустава и тыльной поверхности стопы [56], и резким ослаблением его функции [92], что может напоминать миофасциальный болевой синдром малоберцовых мышц.
Общий малоберцовый нерв покидает подколенное пространство, чтобы обогнуть шейку малоберцовой кости по передней поверхности голени, где он вступает в наружный миофасциальный футляр голени и проходит под длинной малоберцовой мышцей вдоль наружного края камбаловидной мышцы и латеральной головки икроножной мышцы [22]. На этом уровне он делится на поверхностный и глубокий малоберцовые нервы (см. рис. 20.9). Миофасциальные триггерные точки длинной малоберцовой мышцы могут вызвать сдавление общего малоберцового нерва в области головки малоберцовой кости. В разделе 10 настоящей главы мы более подробно рассмотрим анатомию малоберцового нерва и его ущемление. Поверхностная ветвь иннервирует структуры наружного миофасциального футляра голени, а глубокая — переднего миофасциального футляра голени [25, 56].
Ущемление общего малоберцового нерва обусловливает ослабление мышц переднего и наружного миофасциальных футляров голени. Потеря или нарушения чувствительности голени и стопы наиболее выражены на уровне треугольной щели на тыльной стороне стопы, дистально между I и [1 пальцами, в области, иннервируемой исключительно глубокой и поверхностной ветвями общего малоберцового нерва [27].
Вместе симптомы ущемления общего малоберцового нерва и отраженная из миофасциальных ТТ малоберцовых мышц боль могут имитировать симптомы повреждения или разрыва межпозвоночного диска, которые, если они существуют, могут служить причиной активации миофасциальных ТТ в малоберцовых мышцах по сегментарному типу распределения чувствительности. Более того, пациенты с такими симптомами могут страдать от миофасциального болевого синдрома» с неврологическими симптомами или без них; эти нарушения чувствительности могут возникать как следствие комбинации радикулопатии, ущемления малоберцовых нервов и отраженной миофасциальной боли.
Причины паралича общего малоберцового нерва могут быть следующими: подколенная киста Бейкера [56, 87]; киста влагалища сухожилия, сдавливающая место длинную малоберцовую мышцу [19]; большая фабелла (сесамояидная кость латеральной головки икроножной мышцы) [98]; кистозный отек общего малоберцового нерва [87] и разволокнение длинной малоберцовой мышцы после ее разрыва [56].
Привычка перекрещивать ноги в положении сидя, свивание или резкое «падение ноги во время сна» или непосредственная контузия могут вызывать компрессионную неврапраксию и временный парез малоберцового нерва. Если подобное повторяется многократно и протекает подолгу, может наступить истощение или более значительное повреждение общего малоберцового нерва [108]. Другой постуральной причиной неврапраксии вследствие ущемление малоберцового нерва является особая поза жнецов во время жатвы и укладки пшеничных снопов армейскими новобранцами, не привыкшими к такому ТРУДУ [85].
Поверхностный малоберцовый нерв прободает глубокую фасцию в нижней трети голени [27], где он наиболее чувствителен к повреждению, острому или хроническому, и может подвергаться сдавлению фасцией [55]. Боль и нарушения чувствительности, но без двигательных расстройств в зоне его иннервации, напоминают сочетание миофасциальных болевых синдромов передней большеберцовой и третьей малоберцовой мышц. Вместе с тем в данном случае ущемление малоберцового нерва не зависит от наличия миофасциальных ТТ в указанных мышцах.
Styf [96] ставил диагноз ущемления поверхностного малоберцового нерва тогда, когда при исследовании больного было установлено: (а) боль и нарушение чувствительности на тыльной стороне стопы; (б) положительная реакция при выполнении по крайней мере одного из трех провокационных тестов; (в) скорость проведения импульса по поверхностному нерву составляет менее 44 м/с или имеется дефект фасции в месте прободения ее нервом. Три провокационных теста считались положительными, если пациент ощущал боль в ответ на: (а) надавливание в месте прободения поверхностным малоберцовым нервом глубокой фасции голени при активном тыльном сгибании и эверсии стопы против сопротивления; (б) пассивное подошвенное сгибание и инверсию, но без надавливания в области проходящего здесь поверхностного малоберцового нерва; (в) нежную перкуссию по ходу нерва при пассивном растягивании (симптом Тинеля).
Используя перечисленные провокационные тесты, Styf [96] выявил три механизма ущемления поверхностного малоберцового нерва у 21 больного с таким диагнозом. Другие авторы также сообщали о больных с ущемлением поверхностного малоберцового нерва [53, 65, 68, 95].
Ущемление глубокого малоберцового нерва длинным разгибателем большого пальца стопы обсуждается в разделе 10, главе 24.
Структурную деформацию стопы Morton (конфигурация стопы Dudlley J. Morton) следует отличать от невромы Мортона (мортоновская литатарзальная невралгия). Последняя в общем является результатом сдавления межпальцевых нервов в области поперечной плюсневой связки [1]. Структурная деформация стопы Morton является вариантом скелетной структуры стопы [75], обычно это состояние безболезненно, но вместе с тем может вызывать проблемы для мышц и иных структур. Тем не менее аномальное давление, обусловленное такой структурной деформацией, может представлять собой фактор, предрасполагающий к развитию невромы. Структурная деформация стопы Morton рассматривается в разделах 7, 8 и 14 этой главы.
Синдром сдавления латерального миофасциального футляра голени
В главах 19 и 22 данного тома представлены взгляды на диагностику синдромов сдавления переднего и заднего миофасциальных футляров голени. Синдром сдавления латерального миофасциального футляра голени, характеризующийся болью по наружной стороне голени и усиливающийся при физической активности, имеет много общего с проявлениями миофасциальных триггерных точек в малоберцовых мышцах, однако болезненность и напряжение мышц голени, наблюдаемые при синдроме сдавления, являются диффузными, тогда как при наличии ТТ они четко локализованы [46]. Синдром сдавления латерального миофасциального футляра голени с наибольшей вероятностью возникает у бегунов как следствие резко выраженной пронации и ненормальной подвижности в подтаранном суставе [17]. Он может развиваться вторично в ответ на разрыв длинной малоберцовой мышцы [30]. Повышенное давление внутри футляра подтверждает диагноз [46].
Растяжение голеностопного сустава
Травма, которая вызывает растяжение наружных связок голеностопного сустава, легко активирует миофасциальные ТТ в малоберцовых мышцах, которые в свою очередь отражают боль в голеностопный сустав и вызывают в нем болезненность при надавливании. Исследование малоберцовых мышц на наличие миофасциальных ТТ объясняет появление симптомов заболевания. Однако следует исключить и другие причины их возникновения.
Обычно механическое повреждение наружных связок голеностопного сустава возникает из-за инверсионного подошвенного растяжения. В первую очередь страдают передняя наружная часть суставной капсулы и передняя таранномалоберцовая связка [28]. Область разорванной связки выглядит отечной и очень плотной. Болезненность, обуслов ленная ТТ, как правило, захватывает значительную область и не сопровождается выраженной отечностью.
