Тыльное сгибание стопы может возникать как сбалансированное действие двух тыльных сгибателей стопы: передней большеберцовой мышцы, которая также инвертирует стопы, и длинного разгибателя пальцев стопы, также принимающего участие в ее инверсии [27]. Третья сгибательная мышца стопы — третья малоберцовая мышца. Этим тыльным сгибателем стопы помогает длинный разгибатель большого пальца стопы [80]. Главными антагонистами мышц тыльного сгибания стопы являются икроножная и камбаловидная мышцы, усиленные длинной и короткой малоберцовыми мышцами, длинным сгибателем пальцев стопы и задней большеберцовой мышцей [80].

Главной жалобой пациентов с активными миофасциальными триггерными точками в передней большеберцовой мышце является боль по передней поверхности лодыжки и большого пальца стопы. Кроме того, пациенты могут предъявлять жалобы на слабость тыльного сгибания стопы во время ходьбы; свисание или волочение стопы, вызываемое выключением тыльных сгибателей или расслабленностью голеностопного сустава. Болезненная подвижность последнего может быть источником беспокойства больных, даже если нет признаков, указывающих на повреждение самого сустава [95]. Потеря функции тыльного сгибания стопы особенно заметна тогда, когда миофасциальные ТТ располагаются также и в длинном разгибателе пальцев, вызывая дополнительную слабость тыльных сгибателей стопы.

Следует подчеркнуть, что больные с ТТ в передней большеберцовой мышце не жалуются на боль по ночам, а свисание стопы в голеностопном суставе в течение ночи не становится источником беспокойства до тех пор, пока ТТ не станут столь активными, чтобы вызывать отраженную боль.

Миофасциальный болевой синдром передней большеберцовой мышцы редко существует в качестве синдрома од ной мышцы, но чаще ассоциируется с болевыми синдромами в других мышцах нижней конечности.

Дифференциальная диагностика

Боль, отражающаяся из миофасциальных ТТ в других мышцах голени и стопы имеет сходный характер распределения с отраженной болью из ТТ в передней большеберцовой мышце. Отраженная боль из ТТ разгибателя большого пальца стопы (см. рис. 24.1) локализуется по тыльной поверхности стопы между лодыжкой и большим пальцем, концентрируясь непосредственно над головкой I плюсневой кости, но не над самим большим пальцем стопы. Вместе с тем разлитая болевая зона ТТ в этой мышце может захватывать передневнутреннюю сторону лодыжки и тыльную поверхность большого пальца. Миофасциальные ТТ длинного разгибателя пальцев стопы (см. рис. 24.1), короткого разгибателя пальцев стопы и короткого разгибателя большого пальца стопы (см. рис. 26.1) также вызывают боль по середине тыльной поверхности стопы, но более латерально над сухожилием длинного разгибателя мизинца. Кроме того, разлитая болевая зона ТТ в длинном разгибателе пальцев стопы может захватывать переднелатеральную поверхность лодыжки и область IV пальца стопы. Боль, исходящая из третьей малоберцовой мышцы (см. рис. 20.1, б), имитирует боль в области лодыжки, вызываемую ТТ в передней большеберцовой мышце, но не боль в пальцах стопы. Боль, исходящая из миофасциальных ТТ длинного сгибателя большого пальца стопы (см. рис. 25.2), появляется по подошвенной, но не по тыльной поверхности большого пальца и не захватывает область лодыжки. Миофасциальная ТТ первой тыльной межкостной мышцы отражают боль (см. рис. 27.3) во II пальце, а разлитая болевая зона захватывает пространство между I и II плюсневыми костями, по тыльной поверхности стопы несколько латеральнее болевого паттерна триггерных точек передней большеберцовой мышцы.

Чтобы дифференцировать миофасциальную отраженную боль от боли вследствие поражения фасции или сустава (голеностопного или суставов стопы), следует пальпировать близлежащие мышцы с целью обнаружения уплотненных пучков мышечных волокон и болезненности, обусловленной ТТ, а также индуцирования отраженной боли; суставы — для выявления болезненности и тугоподвижности, а также капсульносвязочные образования. Отраженную боль и болезненность при надавливании, обусловленные ТТ в передней большеберцовой мышце, можно спутать с заболеванием первого плюснефалангового сустава [81].

Другие состояния, которые следует иметь в виду при дифференциальной диагностике, включают радикулопатию на уровне L₅ (синдром сдавления переднего миофасциального футляра голени) и грыжеобразование передней большеберцовой мышцы.

Радикулопатия

Сохранение сухожильного рефлекса передней большеберцовой мышцы снижает вероятность компрессии корешка L₅ в качестве основной причины возникновения боли, ощущаемой пациентом. Из 70 здоровых добровольцев этот рефлекс [91] отсутствовал в обеих нижних конечностях у 11 %, в одной нижней конечности — у 6 %. Сухожильным молотком вызывали рефлекторный ответ, который при помощи поверхностных электродов был записан электромиографически. Однако он отсутствовал на стороне повреждения у 72 % из 18 больных с компрессией корешка L₅ [91]. Электромиографическое диагностическое тестирование в таких случаях необходимо, если есть четкие симптомы радикулопатии.

Синдром сдавления переднего миофасциального футляра голени

Данный синдром характеризуется увеличенным внутрифутлярным давлением, вполне достаточным для того, чтобы привести к нарушению кровоснабжения передней большеберцовой мышцы, находящейся внутри его. Пространство мышечно-фасциального (миофасциального) футляра ограничено тугим фасциальным (и костным) окружением этой мышцы. На голени имеется четыре анатомических различаемых миофасциальных футляра: (а) передний миофасциальный футляр включает переднюю большеберцовую мышцу, длинный разгибатель большого пальца стопы, длинный разгибатель пальцев стопы и третью малоберцовую мышцу; (б) задний глубокий миофасциальный футляр, в котором находятся антагонисты мышц переднего миофасциального футляра: задняя большеберцовая мышца, длинный сгибатель большого пальца стопы и длинный сгибатель пальцев стопы; (в) поверхностный задний миофасциальный футляр, определяемый обычно как вместилище камбаловидной и икроножной мышц [100], причем первая является наиболее ранимой и чувствительной к синдрому сдавления голени; (г) латеральный миофасциальный футляр голени окружает длинную и короткую малоберцовые мышцы. Синдром сдавления переднего миофасциального футляра распознается чаще, чем синдром сдавления заднего миофасциального футляра [100]. О нем говорится в главе 22, разделе 6 данного тома.

Если боль в ноге вызвана синдромом сдавления миофасциального футляра, крайне важно своевременно поставить правильный диагноз и оказать больному соответствующую помощь, чтобы избежать неблагоприятных последствий. Диффузное уплотнение и болезненность над брюшком передней большеберцовой мышцы позволяют предположить наличие синдрома сдавления переднего миофасциального футляра голени.

Под синдромом сдавления переднего миофасциального футляра голени иногда также подразумевают раздражение надкостницы большеберцовой кости в ответ на мышечную перегрузку. Вместе с тем следует отличать его от синдрома «shin splints». Об этом синдроме говорится в главе 22, разделе 6 данного тома. Синдром сдавления является следствием повышенного давления внутри тугого переднего миофасциального футляра голени. Такое повышенное давление приводит к нарушению венозного оттока, в результате чего возрастает внутритканевое давление. Развивающаяся ишемия приводит к некрозу мышц и нервов. Процесс может начинаться с отека передней большеберцовой мышцы, длинного разгибателя большого пальца стопы, длинного разгибателя пальцев стопы и/или третьей малоберцовой мышцы в ответ на сильное эксцентрическое сокращение мышцы, достаточное чтобы вызвать неприятное ощущение и болезненность мышц переднего миофасциального футляра голени вскоре после спортивных физических тренировок [38]. Пациенты, страдающие синдромом сдавления переднего миофасциального футляра голени, жалуются на боль, нарушение чувствительности и болезненность при надавливании на ткани в районе обескровленных мышц и в областях, иннервируемых глубоким малоберцовым нервом, мышцы становятся очень чувствительными к пассивному растяжению, а при активном сокращении мышц выраженность симптомов увеличивается. Подобное можно наблюдать у спортсменов, у которых эти симптомы ишемии мышц могут усиливаться прогрессивно в течение продолжительного периода времени [48, 66, 67]. В редких случаях синдром сдавления переднего миофасциального футляра может проявиться безболезненным ослабленным тыльным сгибанием стопы. Нерезко выраженная боль принималась за симптом невпраксии в ответ на увеличенное давление внутри миофасциального футляра [19].