Врач должен проинструктировать больного, каким образом он должен самостоятельно выполнять комплекс упражнений по растягиванию подколенной мышцы в соответствии с описаниями, представленными в разделе 14 настоящей главы.
13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 17.6)
Рис. 17.6. Обкалывание триггерных точек в нижнемедиальной части правой подколенной мышцы. Темным кружком обозначен медиальный мыщелок большеберцовой кости. Медиальную головку икроножной мышцы отодвигают в задненаружном направлении, чтобы обнаружить триггерную точку в подколенной мышце. Икроножную мышцу частично расслабляют, проводя подошвенное сгибание стопы в голеностопном суставе, при этом ногу слегка сгибают в коленном суставе, чтобы ослабить напряжение подколенной мышцы.
При проведении обкалывания ТТ в подколенной мышце важно помнить о том, что подколенные артерия и вена, а также большеберцовый нерв спускаются по средней линии подколенной области, вначале между обеими головками икроножной мышцы, а затем под ними, находясь на подлежащей подколенной мышце. Латеральнее малоберцовый нерв проходит под медиальным краем двуглавой мышцы бедра и ее сухожилия, пересекая более поверхностно подкаленную, подошвенную и икроножную (латеральная головка) мышцы [3, 38, 44].
В положении лежа на боку можно пальпировать все ТТ, расположенные в медиальной части подколенной мышцы, как это описано в разделе 9, «Исследование миофасциальных триггерных точек». Пальпирующей рукой сдвигают медиальную головку икроножной мышцы латеральнее, к середине голени. Иглу № 22 длиной 38 мм вводят в медиальном отделе задней поверхности голени через кожу медиальнее очага болезненности таким образом, чтобы игла входила глубже и медиальнее сосудисто-нервного пучка, расположенного по средней линии голени (см. рис. 17.6). Когда игла наталкивается на активную ТТ пальпирующей рукой, врач часто ощущает локальную судорожную реакцию, а пациент описывает боль, иррадиирующую по задней поверхности коленного сустава. Не следует ждать видимой локальной судорожной реакции в этой глубокой мышце, ее можно ощутить через иглу.
При наличии болезненных ТТ в верхнем латеральном окончании этой мышцы нужно осторожно вводить иглу, что бы место введения было медиальнее двуглавой мышцы бедра и ее сухожилия. Это позволяет избежать повреждения малоберцового нерва, проходящего несколько медиальнее и глубже. Болезненные ТТ в этой верхней части подколенной мышцы выявляют в соответствии с описанием, представленным в разделе 9. «Исследование миофасциальных триггерных точек». У больных обычной комплектации используют иглу такого же размера, как и при обкалывании в других участках мышцы.
В ТТ вводят 0,5 % раствор новокаина. Техника обкалывания подробно описана в главе 2 тома 1 и у Travell и Simons [49]. Сразу после обкалывания пальпирующей рукой следует прижать место введения иглы, чтобы обеспечить местный гемостаз.
После проведения обкалывания врач на несколько минут накладывает горячий влажный компресс на область подколенной мышцы, чтобы усилить расслабление мышцы и уменьшить постинъекционную болезненность.
Затем больной в положении сидя несколько раз активно выполняет полный объем движений голени от наружной до внутренней ротации, а затем от сгибания до разгибания в коленном суставе.
В заключение больного следует научить правильно самостоятельно выполнять растягивание мышцы в домашних условиях (см. следующий раздел).
14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ
Больной может носить эластичную повязку (наколенник), которая охватывает колено сверху и снизу. Эта повязка должна быть плотно подогнана и спереди иметь отверстие для надколенника. Ее можно постоянно носить до тех пор, пока не исчезнут симптомы. Повязка оказывает противодавление в области ТТ, снижая их чувствительность и напоминая больному о необходимости зашиты колена.
Усугубление симптомов ТТ в подколенной мышце вызывают шинирование и иммобилизация коленного сустава и голени специальным корсетом или гипсовой повязкой. При наличии ТТ в подколенной мышце предпочтительнее избежать иммобилизации или хотя бы свести к минимуму ее длительность.
Корригирующие позы и действия
При планировании прогулки на лыжах, если есть склонность к развитию ТТ в подколенной мышце, необходимо предварительно провести тренировку мышцы, а перед усиленной работой следует принимать витамин С. Ноги нужно держать в тепле.
При склонности к развитию ТТ в подколенной мышце следует избегать внезапных усилений темпа бега или ходьбы с горы, превышающих привычные для конкретного индивида нагрузки.
Целесообразно отказаться от ношения обуви на высоком каблуке, так как ходьба при этом превращается в бесконечный спуск с горы.
Необходимо стараться ограничить ходьбу и бег по наклонной поверхности (при этом усиливаются пронация стопы и влияние более длинной конечности на высокой стороне). Бегать можно по беговой дорожке, по выпуклости поперечного профиля дороги или по той же самой стороне дороги в обе стороны. При необходимости можно использовать специальные подкладки в обувь.
Домашняя программа упражнений
Самостоятельное растягивание подколенной мышцы можно проводить в положении лежа на животе таи сидя. В любом положении ногу в коленном суставе сгибают на 15–20°. Если в домашних условиях некому помочь выполнить упражнения, то вместо пассивного растягивания можно использовать реципрокное торможение.
В положении лежа на животе больной укладывается таким образом, как показано на рис. 17.5, положив скатанное в рулон одеяло или подушку под дистальные отделы голени, чтобы обеспечить сгибание в коленном суставе на 15–20°. В течение нескольких секунд больной пытается повернуть голень кнаружи (реципрокное торможение подколенной мышцы), а затем полностью расслабляется. Цикл повторяют несколько раз. Преимуществом этого положения является такая стабилизация бедра, что происходит вращение голени, а не бедра. Если скатанное одеяло или подушка касаются стопы, то это способствует поддержанию наружной ротации в период расслабления. В противном случае сила тяжести тянет стопу и голень назад в нейтральное положение.
При расслаблении подколенной мышцы в положении сидя больной выставляет ногу вперед, опираясь пяткой о пол и согнув колено на 15–20°. Для этих целей может потребоваться низкая скамейка или кресло. Поскольку вместо ротации бедра в этом положении происходит ротация голени, следует удостовериться, что больной осознает эти различия и добивается наружной ротации в коленном суставе. После нескольких секунд максимальной попытки выполнить наружную ротацию больной полностью расслабляется, позволяя силе тяжести поддерживать наружную ротацию. Этот цикл повторяют по меньшей мере 3 раза, делая паузы между циклами.
Каждый сеанс растягивания заканчивают выполнением активных движений в полном диапазоне от внутренней до наружной ротации голени, а затем от сгибания до разгибания в коленном суставе.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Amonoo-Kuofl HS: Morphology of muscle spindles in the human pophteus muscle. Evidence of a possible monitoring role of the popliteus muscle in the locked knee joint? Acta Anatomica 134:4B—53, 1989.
2. Anderson JE Grant's Atlas of Anatomy, Ed. 8. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (Figs 4-24, 4-50).
3. Ibid. (Figs. 4-53, 4-86).
4. Ibid. (Fig. 4—67).
5. Ibid. (Fig 4—68).
6. Bardeen CR. The musculature. Sect. 5. In Morris's Human Anatomyr edited by С. M. Jackson, Ed. 6. Blakiston’s Son & Co., Philadelphia, 1921 (p 518).
